案例分析：坞修期间的两起物体掉落事故

国际海事承包商协会（IMCA）提供了在船舶入坞期间发生的两起物体掉落事故的案例分析，这两起事故都有可能造成严重伤害。

事故一

在一次推进器大修中，转向管的固定索具发生故障，转向管随后掉落到干船坞底部，直接落在船龙骨下面。

一家原始设备制造商（OEM）受托监督拆除推进器吊舱下齿轮箱、驱动轴、伸缩管和转向管，以便于拆除转向管轴承。

索具是由船厂安装和管理的。为了拆除转向管，原始设备制造商领导决定将链块松弛约18厘米，但船厂团队并不知道他们做了这一调整。

原始设备制造商领导给船厂团队下达了拆除转向管的指令，导致转向管掉落了18厘米。因为链块松了，使链块受到冲击，导致转向管滑落到1.8米处的船厂底部。

事故二

在入坞期间，一个液压缸夹头销“盖子”从塔架上滑落，掉入14米深的干船坞，而当时一组技术人员正在拆卸船舶塔台工作站上的一个液压缸。

为了拆除被锈蚀卡在油缸销轴上的盖子，有人使用了锤子；盖子向外弹出，落到下面的平台上，下落了40厘米。

由于塔台的角度为36°，盖子随后滑向一个没有堵上的缺口，落到了干船坞底部。第三方工作小组距离船坞底部掉落盖子的地方很近。

原因分析

在这两起事故中，任务风险评估（TRA）、工作许可和工具箱讨论都没有考虑或评估工作的各个方面。没有充分考虑到。

- 工作场所的情况有变化；

- 船员在不同的楼层工作的情况，没有被认定为有坠物风险；

- 在没有完全通知的情况下允许第三方船员进入码头底部。

- 没有遵守工作许可中规定的预防措施。

- 原始设备制造商（OEM）的人员超出了商定的授权水平。

这两起事故中，工作活动都受到船厂和原始设备制造商之间安全管理系统的影响，干船坞项目组和船舶管理组遵循工作控制流程来管理他们之间的沟通，通过必要的控制和监督来管理几个同时进行的操作（SIMOPS），这是船厂或干船坞工作活动的常见做法。

经验教训

- 确保设有适当控制的安全屏障，以提供充足防护，防止事故的发生；

- 确保工作前的计划和风险评估足够有力，足够详细，对手中的任务足够具体，并为参与的人留出足够的熟悉时间。非日常活动，如干船坞，应更加关注各类风险；

- 确保并确认船舶在干船坞或船厂时，各方（包括船厂、原始设备制造商和第三方承包商、船舶管理和项目团队等）之间都有健全的沟通安排并能够互相理解；

- 确保设定定期的工作控制会议来沟通和控制现场的所有活动，这些都是确保安全管理系统的稳健性和准确性以及确保工程安全进行的必要有效手段；

- 确保执行任务的程序。如果需要，请和团队一起认真通看一遍程序，检查每个人是否清楚地了解他们在计划活动中的角色和责任；

- 有任何疑问的人员都应该停下来，认真思考并与团队讨论。