事故经过
ACCIDENT
2020年2月11日,一艘船舶停泊在法国的Sables d'Olonne,装载了2750吨散装玉米。在备舱完成后,货方对货舱进行了检查,以衡量其适货性,在进一步清洁货舱后,于当天下午开始装货作业。货舱的气密完整性未经过租船人或船员评估。
21时45分左右,货物装载完成,一家熏蒸公司的技术人员登轮并准备开始进行熏蒸作业。在与船长口头确认货舱适合熏蒸后,为保证熏蒸所需剂量,技术人员将三袋磷化铝放入货舱,随后关闭了舱口。熏蒸人员向船长提供了一份简要报告,以及测试住宿空间和机舱内是否存在熏蒸剂的设备,并对大副进行了关于使用所提供的气体探测设备的培训。
该轮于第二天早上6时启航前往英国赫尔。8时,大副于在住宿空间的两个地点和机舱的一个地点对熏蒸剂气体含量进行了初步检查。然后在20时及翌日(2月13日)8时再次进行了检查。
与此同时,恶劣天气来临,船长也相应地调整了航行计划。大约在2月13日10时30分,一股波浪进入通风管道,导致厨房和一间储藏室被水淹没。随后,通风系统停止运行,舱室的通风挡板被关闭。在午后的一段时间里,风向明显吹往驾驶台及住宿空间方向,导致废气被汇集到舱内。
午饭后,没有工作的船员回到了他们的宿舍。12时45分,几名船员出现了头痛、疲劳和严重恶心的症状,他们认为这是由于晕船、午饭吃坏了肚子或吸入了舱内的废气。除了轮机长去了轮机舱,其他出现症状身体不适的船员们或呆在宿舍里,或前往驾驶台,或前去甲板上呼吸新鲜空气。
直到18时左右,船长意识到至少有3名船员出现了身体不适,并发现存在熏蒸中毒的可能性。在重新复核熏蒸公司提供的资料后,对舱室内气体情况进行了再次检测。
检测结果表明,舱内确实存在熏蒸气体(PH3)。
救治经过
TREATMENT
18时33分,二副打电话给当地当局,报告了在起居舱室内存在熏蒸剂的情况,并请求援助。船员们随后被转移到可以打开窗户呼吸新鲜空气的船上办公室和船长舱。19时左右,没有人注意到大厨独自返回了宿舍。
20时19分,一架救援直升机抵达上船,一名医疗员被放到甲板上。然而,由于天气条件和技术问题,还未待中毒船员和医疗员返回,直升机就不得不返回基地。随后,这艘船改道前往法国的布雷斯特。
20时59分,医疗员向岸上报告,有3名船员生命垂危,大厨被发现已经死亡。大约一个小时后,第二架直升机和一个医疗小组抵达,对三名船员进行了急救。当船抵达布雷斯特时,三名中毒船员得以下船,并前往医院进行康复治疗。
事故分析
案涉船舶为一艘1994年建造的载重吨3000吨的普通货轮,其带有一个箱形货舱,配有可移动的舱壁。舱室由两层甲板组成,下层在主甲板以下。该甲板的前舱壁紧挨着货舱。通过前部的活盖小舱口和船尾的液压室可以进入货舱。液压室与舱室起居舱室共用两个舱壁。货舱的通风通过前后通风管道布置。船尾通风管道穿过起居舱室,毗邻机舱进气口。
本案中采用磷化铝熏蒸货物,其会产生熏蒸剂磷化氢气体(PH3)。在航行过程中进行熏蒸时,需在完成装货作业后将该化合物放置在货物顶部,由于磷化氢气体比空气重,在航行过程中会逐步渗透到货物中。每次熏蒸作业所需的剂量是根据货物的体积和货舱的大小来计算的。
磷化氢气体本身易燃、无色、无味,通常在作为熏蒸剂使用的磷化铝化合物中会添加一种化学物质,使得这种气体能够散发出大蒜的气味,从而警示其气体泄露。在熏蒸中毒的情况下,没有专门的解药;唯一的治疗方式是大量接触氧气。
事件发生后,压力检查和烟雾测试的调查结论显示,货舱的后舱壁或通风管道并未发生泄漏。但是,在液压室中发现了以下问题:
1、从液压室到货舱的门未没有严丝合缝地关上,也无法实现完全气密。
2、通风风扇和贯穿液压室的相关管道不是气密的。该通风系统从住宿的卫生空间抽取空气,并在甲板上通风。随着风扇的停止,位于液压室的烟雾器在不到一分钟的时间内填满了起居舱室。
3、在液压室和舱室之间还有两根未使用的小直径管柱。
Loss Prevention Advice
防损建议
公司的安全管理系统(SMS)应当包含关于航程中进行货物熏蒸作业的相关指导,并应当确立相应程序以确保船舶适合在途熏蒸。
应当提前对在途熏蒸货物进行风险评估,制定熏蒸剂进入舱室的应急方案。
本案中,对船舶适货性和气密性的检查仅由船长和大副口头确认了货舱没有任何已知问题,这是不可取的。对船舶适货性和气密性的检查应当更加谨慎,安全管理系统也应当就保持货舱的气密完整性或进行预装检查提供相应指导。
熏蒸操作人员应当提前登轮进行相关货舱检查,至少应当在装载完成前抵达船上。船员也应当进行检查,以确认货舱的气密完整性。
液压室/货舱门应当是气密、水密的。船舶应当将这一点作为维护计划的一部分。
本案中,只有该轮大副接受了熏蒸操作人员的培训。同时,大副对船员的简报也没有充分强调操作的风险或中毒的症状。对此,我们建议,应当对船员开展这方面的培训,以便船员在出现身体不适时第一时间意识到其病情病因。
当舱室通风停止、格栅关闭时,应当充分考虑到此举的潜在影响及熏蒸货物带来的额外风险。关闭舱室的强制通风会导致舱室正压损失,从而使得熏蒸剂趁机进入。
应当按照规定的频率进行定期空间气体监测。增加定期检测频率可以尽早发现熏蒸剂泄露,尽早采取措施。此外,碳化物嗅觉添加剂需要能够为烟熏剂的存在提供足够的警示。
一旦发现熏蒸剂中毒,船上应当立即采取措施,严格管理船员,以防止发生生命危险。
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