人为因素在航运安全管理中应用
招商南油 傅恒星
摘要：本文通过对人为因素在航运安全管理中重要作用的研究，分析人为因素在隐患、事件和事故中所扮演角色。阐述公司/组织在制度建设、体系完善、船队安全管理中充分考虑人为因素影响的必要性。目的是让更多的人认识到建立并发展积极的健康和安全文化的紧迫性，以利于推进航运公司安全管理和健康的、可持续发展。
Abstract: Based on the study of the important role of human factors in shipping safety management, this article analyzes the role of human factors in near misses, incidents and accidents. It expounds the necessity for organization (company) to fully consider the influence of human factors in SMS improvement and fleet safety management. The aim is to make more people realize the urgency of establishing and developing a positive health and safety culture, so as to promote the safety management and healthy and sustainable development of shipping companies.
关键字：人为因素、作业、个人、组织、安全文化、行为、培训
Key words:Human factor, Job , Individual, Organisation, Safety culture, Behaviour, Training
一次海上污染事故或一份来自最高管理层的错误决策，足以让一家运营绩效良好的航运公司濒临破产。频繁发生的事故，会造成人员生命、财产损失，和/或环境破坏。重大事故的发生不仅使公司信誉蒙尘，更是船舶经营人不可承受之重。
通过对近年来航运事故的分析发现，超过80%的事故因现场作业人员的能力、技能、沟通协调不足等 “人为因素”引起。如果考虑到事故背后的任务设计不合理、管理缺陷、组织的健康和安全文化缺失等因素，事故中人为因素的占比超过95%。“人为因素”的影响在航运安全管理中的重要性必须予以充分考虑。
本文针对人为因素和航运相关事故之间的关系作粗浅分析，提出的观点供大家参考。
一、什么是“人为因素”
人为因素通常指与人有关的任何因素，既包括受能力限制及环境影响可能出错的消极因素，也包括利用个人综合能力（软实力）妥善处理突发事件的积极面。英国HSE认为，“人为因素”指环境、组织和工作相关因素，以及人的个体特征，这些特征会影响作业人员在工作中的行为，从而影响健康和安全。
IMO（国际海事组织）决议案A.947(23)中将“人为因素”定义为“一个影响海上安全、安保和海洋环境保护，涉及船员、岸基管理、监管机构、认可组织、造船厂、立法者和其他有关各方的全方位与人的活动有关的复杂多维的问题。”
如今，“人为因素”被认为是健康、安全管理的关键因素，涉及对任务设计、个体能力和组织（岸基）影响之间关系的思考。是风险评估、事故调查、任务设计和物资采购以及在日常管理中必须考虑的重要参数。
二、人为因素的研究历程
人类学会制造并使用工具，通过分工配合来保护族群或提高获取食物效率时，某种意义上的人-机工程便已产生，领导力、团队配合、情景意识等人为因素相关要素已被考虑。可以说，人为因素影响贯穿于文明发展的全过程。但是，真正将“人为因素”作为专门学科进行研究的历史不足百年。
1940年，首先由航空业提出“人的错误”（human errors）导致超过75%的航空灾难发生，并正式对人为因素开展研究，当时研究人为因素仅考虑到消极一面，及人的错误/差错；1980年代，切尔诺贝利核反应堆发生灾难后，出现安全文化的概念。人们开始研究安全文化对人为因素的影响。
IMO较早便致力于人为因素方面的研究工作—如STCW公约制定。1997年，IMO通过一项决议，显示IMO对海上安全的态度发生了重大变化，其关注焦点从原来的设备管理和制度建立逐步转变为强调岸基和船舶建立并发展促进人为因素改善的安全文化的重要性。通过对人为因素有效管控，来促进航运业安全文化发展，提升行业职业健康安全和海洋环境保护意识。
2018年， OCIMF（油轮公司国际海运论坛）发布了船员行为能力评估指南，强调航运业安全无事故的操作依赖于船员的能力，船员的技术技能和非技术技能（软实力）缺一不可。
三、航运业在人为因素管理方面的现状和不足
人为因素研究着重研究人的能力和极限，包括个人在独立工作、与团队合作时的行为，寻找影响人在工作中能否有最佳表现的因素，以及强化或削弱这些因素的手段和方法，并在实际工作中推广应用。同时研究人们在紧急情况下以及日常操作中安全、有效地处理遇到复杂的、困难的、有较大压力和超负荷任务的能力，以提高现场作业人员完成任务时的健康和安全。
（一）人为因素管理现状
组织（岸基）及船舶管理层为了减少事故、提高效率，总是努力从制度上规范现场作业人员的培训、技能、操作程序及注意事项等。同时，满足主管机关的规定/指南，实施行业组织的良好做法来确保安全管理目标实现。
1、部分公司和船舶逐步已开始建立积极的健康和安全文化，通过畅通船岸沟通，减少信息不对称，并鼓励员工报告身边的危害、险情、事件和事故而不担心受惩罚鼓励积极人为因素应用；
2、随着主管当局、行业组织对航运安全中人为因素影响持续注度，各公司结合内外部检查发现的问题，主动或被动接受业界良好做法，并持续完善安全管理体系建设，从源头加强积极人为因素培训；
3、工作许可制度（PTW）、基于行为安全观察（BBSO）及STOP卡的应用，得到越来越多航运公司的接受和推广，船员的安全意识逐渐提高；
4、工前会（Toolbox meeting）及基于任务的风险评估（Task Risk Assessment）的实施，使团队或个人对任务要求、存在风险及预控措施有更清楚认识，可有效减少消极的人为因素影响；
5、并非所有公司都有程序确保任何重大险情（significant near misses）、事件/事故(incidents &accidents)发生后，能组织调查发生了什么以及为什么发生。鼓励广泛参与并分享经验教训，并尽可能确保不会再发生等。
（二）人为因素管理存在不足
从人为因素现状分析可以看出，虽然同比取得一定的进步，但依然存在明显的不足。从现象看，设备可靠性越来越高，但海上的事故发生并未因此明显减少。研究发现，纯粹因设备原因导致的事故非常罕见，多数事故与人为因素有关。
出现人为错误的原因不仅有现场人员本身，来自组织的安全文化、领导力、资源和模式的不足也是造成事故的重要原因之一。包括但不限于：
1、作业场所设计不合理，如噪音、振动、通风、位置、照明等，导致作业人员易受影响而出错；
2、因任务设计及程序制定多来自远离现场管理人员，当作业现场环境或系统与任务设计和或人员能力不匹配时，完成任务变得更困难，现场人员容易出现错误；
3、作业人员技能尤其非技术技能（软实力）欠缺，现场操作错误，或出现状况后不能妥善处理；
4、因为认知原因，作业人员对公认标准理解出现偏差，并做出非有意为之的行为或决定，导致不希望的结果，如，把错误的操作习惯（local practices）当做标准做法；
5、发生事故后，虽做了事故调查，但并未找出根本原因，或未能制定有效的预防措施，或经验教训并未在船队有效分享等。
（三）管理中如何充分考虑人为因素
根据人为因素的定义及目前人为因素研究成果，研究人为因素应当研究工作（任务）、人员（个体）与组织三方面及其如何影响人们安全和健康的行为，其中：
1、任务（Job），任务设计应符合人体工学原则。应考虑任务本身、工作负荷、作业环境、显示及控制设备配备、程序和须知等。需要考虑任务与人员匹配，以获取最佳工作绩效。具体包括但不限于：
1）技能和文化：强调任务设计应考虑与作业人员的匹配度及人的培训、经验、能力的局限性和优势。同时应考虑文化差异，信仰不同，语音障碍等；
2）任务匹配：分为物理匹配和心理匹配。其中，
物理匹配，包括工作场所环境的设计，人员能力、决策力、风险洞察力等，良好的匹配可对工作绩效做出最佳贡献；
心理匹配，指作业人员对任务和风险的感知能力及获取信息和决策需求。不匹配的存在会增加潜在人为错误的可能。
3）动机：包括但不限于工作环境、温度、湿度、照明、作业时间、习惯、配员、组织结构等，所有这些因素均影响作业人员的现场感受和判断；
4）身体状况及体能：健康、饮食、压力、疲劳、伤痛、不适等，身体状况差会造成人员动作不协调及反应迟钝，增加事故发生可能；
5）心理状态及精力：包括任务时间、任务负荷、失败的后果、单调、干扰、知觉，运动要求、预期要求、团队组成和沟通，及人机界面等。如无法及时调整状态，有效屏蔽干扰或保持团队间沟通顺畅，易造成错误发生；
6）设备及工作场所设计：系统设计、可用性、人机界面、力量和耐力需求、场所设计、视觉和照明等，其舒适性对作业人员综合发挥有较大影响。
2、个体（individual）, 包括但不限于作业人员的能力、技能（软实力）、个性、态度、风险预期等。人的某些特性，如“个性”一旦固化后很难改变。然而，诸如技能、态度、领导力等其他方面，可以内外部努力而改变或提高。
需关注的因素除与上述“1、工作（Job）”所列外，还应考虑：
1）个人的态度、技能、习惯和个性会被带到工作中。个性特点时刻会在行为上体现，可能对任务的完成产生负面影响，且无法通过任务设计弱化影响；
2）个人及团队必须清楚工作内容及工作环境，清楚存在的风险及是否影响其健康和安全。恶劣的工作环境、不熟悉的设备或工具、有风险或危险工作、工作负荷过重等都可能成为个人的压力源并导致健康问题；
3、组织/公司 (organization), 涵盖（安全）文化、领导力、资源和管理模式等。对个体和团队行为方式会产生最大影响。然而，在工作设计和事故调查时，公司通常只考虑现场人员行为，忽视本身政策、程序不当或安全文化缺失可能带来的影响。良好的组织文化应：
1）组织应确保其安全政策被员工广泛接受，有相应的预算、随时可用的资源和人员支持，及卓越的领导力；
2）建立在相互信任基础上的沟通，一线员工认同领导层的安全承诺，最高领导在健康安全方面积极参与并以身作则，最高领导听到一线员工心声的渠道畅通；
3）建立积极的安全文化，所有级别的员工对安全和健康的重要性有共同的认知，对制定预控措施的有效性充满信心；
4）建立完善的报告和分享制度，鼓励员工积极报告身边的险情、事件及事故，岸基收到后及时反馈并分析原因，完善程序及设计。通过事故调查及案例分享，避免事故重复发生；
5）建立严格的奖惩制度，用制度规范人员行为，针对个人疏忽或故意违反相关规定及程序并造成生命及财产损失或污染等事故的行为，应坚决予以惩罚等。
（四）在航运安全管理中常见的人为因素影响
基于对各种航运事故的先兆或原因分析，在组织中和工作场所，人为错误的各个方面的表现，英国海事海岸警卫队（MCA）梳理了常见的有12个影响人为错误的行动。这12个影响人为错误的行动如果能够被完全理解与运用，并改变现场作业人员的行动和行为方式，多数的事故、事件和错误应当可以避免，并使海上安全得到显著改善。
1、适岗（Fit for Duty）
适岗，指值班人员能够胜任并安全地履行其值班期间岗位职责的身体和精神状态。值班人员是否适岗对海上安全至关重要。人的精神和/或身体上的缺陷如，饮酒、服药、生病或受伤、焦虑、精神障碍等，会导致人员态势感知能力减退、嗜睡、肢体协调性降低及沟通失效，进而对个人或团队的表现和安全操作能力产生严重的负面影响。其中，滥用酒精和毒品是造成海上事故的主要原因。
2、情境意识/态势感知(Situational Awareness)
有良好情境意识的人，能够把握大局并注重细节，随着时间推移和事态发展应不断更新个人对现场认知，不去揣测别人的意图，并经常自问：我需要做什么、我错过了什么？
情境意识不足通常表现为信息来源不足且未及时更新认知，环境变化太快以致来不及理解。其原因可能是相关人员能力和经验不足，注意力不集中，工作被中断，自以为是，及疲劳等情况。
3、警示信号（Alerting）
为保持有效的态势感知能力，鼓励任何人在必要时采取及时、主动、有效地方式将你对行动、状况或行为的担忧表达出来。有个人见解，减少假设、盲从，避免自满情绪和群体思维。在工作负荷非常高或非常低的时候，警示特别有用。
积极有效的警告，可以显著提高操作安全性。在复杂的海上营运中，很多作业都可能出错。及时发声可以帮助避免许多事故，在紧急或人员高度紧张的情况下尤其重要。然而，由于等级制、性格等因素，团队成员往往不能及时警示，或者由于当前警示信号过多，有人认为噪音（如频繁的误报警）而人为关闭报警，都是极其严重的错误。
4、沟通交流（Communication）
沟通是情境意识、团队合作和人类大多数活动基础。通过有效沟通可了解团队的每个人。许多海上事故因沟通交流障碍引起，沟通不畅经常导致操作缺陷或效率降低。
为了有效交流，涉及的每个人都必须对信息有相同理解，并知道其他人也同样理解。要求使用闭环通信，即消息发送方和消息接收方重复该消息以确认完全理解，确保在信息传递时不变形、不走样。
5、自鸣得意/自满（Complacency）
盲目自信是一个危险且很容易掉进去的陷阱。因为表面上看起来一切都好，并不意味着真的好，也许内部的风险控制措施早已千疮百孔。通过下载后的音频解析，“桑吉”轮碰撞案例里就有双方值班驾驶员“自以为是”的证据。永远不要“假定”一切“可控”！
记住！未完成的任务永远存在变化的可能。建议在作业过程中，使用检查表（checklist）全程跟踪工作进程，多征求他人的建议。发现任何隐患，应及早行动，避免后续遇到更多困难，不断地确认你的处境。
6、文化（Culture）
文化，指个人和组织的理解、信仰和态度的糅合产生的行为和行动。可简单理解为“我们现在做事的方式”。
安全文化，是个人和团队价值观、态度、观念、能力和行为模式的产物。价值观、管理、能力和行为模式决定了组织对健康和安全管理的承诺、风格和熟练程度。
有积极安全文化的组织特点是，建立在相互信任基础上的沟通，大家对安全的重要性有共同的认识，以及对预防措施的有效性充满信心。
7、行为习惯（Local Practices）
指在当地常用的或约定成俗的行为和行动，但该行为/做法可能与文件要求不符，也称违规行为。
走捷径，通常是出于完成工作的良好愿望，但也有例外。正确的行为和行动是确保安全的基础。程序和实践的设计初衷是为了确保工作能正确、安全、合法实施并达到预期标准。然而，现场的实际做法可能与预期不同。
导致实际做法低于预期标准的原因很多，包括：原程序难以实施或操作性不强；缺少特定的工具设备；缺少有效的监督；人手或时间等条件或要求不足，无法按期完成；走捷径更方便有效，及作业人员不清楚风险等；
8、团队合作（Teamwork）
团队合作，指为共同目标开展的有效合作，是安全和高效操作的基础。共享思维模式、有效沟通并相互支持的团队会有更好表现，操作安全性也更高。
9、能力（Capability）
能力，是技能、知识和行为的结合，确保能够高效、安全地完成任务。包括技术技能，和能够成功地与他人、系统和设备、流程及其环境进行交互的软实力。
安全无事故的操作，依赖于人的技术技能和非技术技能（软实力）。员工的行为和态度是积极的安全文化的关键因素，它能促进安全的工作环境，并有助于减少事故。
10、压力（Pressure）
过大的压力会使人失去动力，导致紧张和健康问题，降低工作效率，进而威胁安全。过多的压力通常来自超负荷、意外延误、频繁靠离泊、航线临时改变、船员换班、外部检查等，所有这些都可能干扰正常休息和导致长时间的工作。
11、干扰/焦虑（Distractions）
来自外界的干扰容易打断人的专注。通常情况下干扰可有效管理，但注意力很容易被分散，从而忽视对安全有严重影响的更重要事。
心烦意乱是让人忘记事情和失去态势感知能力的重要原因，可能导致致命后果。执行任务时，可利用检查表（check list）监控作业进程，或宣布在某些关键操作时段（如靠离泊或关键航段航行期间）为红区（red zone），只容许重要沟通交流，避免来自岸基的干扰。
作业期间一旦发现有人分心，应及时警告，有效处理后续不必要的干扰。船员应认识到分心对安全操作可能带来的严重后果。
12、疲劳（Fatigue）
疲劳指“由于体力、精力或情绪的消耗而导致体力和/或精力能力下降，可能损害体力、速度、反应时间、协调、决策能力或平衡感”。疲劳对人们及其表现有负面影响。
疲劳会导致对事物的厌倦、心理失衡，并引起人员情绪反常。有证据表明，疲劳是造成事故、受伤、死亡、长期健康不良、重大损害、船舶财产损失和重大环境灾难的主要原因之一。了解疲劳产生的根本原因和对人的状态的影响，并采取实际行动来缓解或预防疲劳，可以有效提高航运业海上安全绩效。
（五）人为因素改进
大家耳熟能详的的PDCA(Plan-Do-Check-Act)管理循环同样适用于对人为因素的管理。其中：
Do（实施）：提升对问题的认识并接受出现的变化；实施解决方案；让员工和代表参与；就行动和后续方案充分交流；
Check（检查）：通过员工及其代表的反馈来评估行动有效性；核实相关数据来源；观察相关活动；
Act（改进）：如对现状不满，查找原因；确定备选方案；鼓励参与者来解决问题。
四、通过改善人为因素来提升航运安全管理的建议
1、从组织结构方面考虑，一方面，应遵守国际法律法规，采用行业良好做法，优化公司结构，明确职务与职责，制定公司相关规定；另一方面，应发展培育积极健康的安全文化，优化人员配置，做好船岸人员职务设计及职业规划，在做好员工的技能培训的同时，增强每位员工的归属感，充分调动员工工作积极性并发挥潜力等。
4、注意管理死角，提升管理效果。12个管理死角，也是管理盲区，要在制度设计、培训培养及日常的监督检查中，及时发现问题，切实解决问题。
5、事故调查中注重人为因素。一是让参与事故调查的人员理解人为因素，并清楚人为错误如何产生，以及什么原因使人为错误更有可能发生，对事故进行更加深入地调查；二是在原因分析时，防止仅限于现场人员的调查和分析，要基于调查更加深入地分析原因，找到根本原因，制定纠正措施；三是学会分享事故的经验教训， 为防止事故重复发生。
参考资料：
nBehavioural Competency Assessment and Verification for Vessel Operators(First edition 2018) Issued jointly by OCIMF& INTERTANKO
nThe human element: a guide to human behavior in the shipping industry April 2010 by MCA
nMCA MGN520(M):The Deadly Dozen-12 Significant People Factors in Maritime Safety
nMCA MGN351(M) Leadership qualities for effective safety management
nMSC/Circ.1014—Guidance on Fatigue Mitigation and Management
nHSG48: Reducing error and influencing behavior
nSharing lessons learned from incidents (1 st edition 2018) by OCIMF& INTERTANKO
nDriving safety culture Identification of leadership qualities for effective safety management (October 2004 Final report to MCA)
nAlert! A need to address human element issues effectively (Nautical Institute Issue No.22 January 2010)
nBest management practices for implementing an effective safety culture (James Adamson, HSEQ manager, Allmode Ltd.)
nAQ/T 9004-2008 企业安全文化建设导则
09-03 来源：信德海事网
05-06 来源：招商南油 傅恒星
10-12 来源：傅恒星 中国船检
05-18 来源： 中国船检
02-06 来源：信德海事网
04-09 来源：信德海事网
01-09 来源：中国船检
12-24 来源：中国船检 作者傅恒星
03-04 来源：招商南油
02-11 来源：信德海事网
