江南造船“9·4”事故调查报告批复.pdf

上海市人民政府发布关于同意《上海崇明江南造船（集团）有限责任公司“9·4”较大中毒和窒息事故调查报告》的批复。

报告详细披露了 2025 年 9 月 4 日发生在在建 98K VLEC 船的一起惨痛生产安全责任事故。该事故因有限空间作业违规、关键阀门管理失效，导致 3 名作业人员窒息死亡，直接经济损失约 578 万元。

事故经过：

本次事故发生在江南造船在建的某VLEC船（总长 230 米、型宽 36.6 米、型深 22.5 米，计划 2025 年 9 月 18 日交船）4 号货舱。该货舱为明确标注的有限空间，事发时正处于液罐惰化作业阶段（8 月 25 日至 9 月 16 日）。

（一）事故前

1.9 月 2 日，4 号货舱发现遗留扣件，未及时清理；

2.9 月 3 日，货舱交验暂停惰化与通风，交验后关闭风机、人孔及 V6 阀门，16 时 39 分确认 “关闭” 后恢复惰化；

3.9 月 4 日 0 时 14 分，惰化供气正式恢复，此时 V6 阀门实际处于13.3% 开度，氮气持续向货舱泄漏。

（二）事故经过

1.6 时 45 分，班组长陈*林在未办理有限空间作业审批手续、未安排气体检测与通风的情况下，违规安排余*泽、常*崇进入 4 号货舱清理扣件；

2.8 时许，徐*斌前往货舱查看两人情况，随后失联；

3.8 时 30 分，巡查人员郭*发现 V6 阀门未完全关闭，立即拧紧；

4.8 时 38 分，郭*发现货舱人孔开启，3 名人员已倒在舱内平台，随即呼救、启动通风并上报；

5.8 时 58 分，企业消防救援队到场，佩戴防护装备开展救援，9 时 10 分至 9 时 30 分陆续救出 3 人；

6.11 时 09 分，3 名作业人员经医院全力抢救无效，均宣告死亡。

事故原因：

物理致因：V6 阀门 13.3% 开度导致高浓度氮气持续进入 4 号货舱，经仿真模拟，8 小时后舱内 2.9 米、6.1 米平台氧气浓度降至 8%，远低于安全阈值，形成致命窒息环境；

管理违规：班组长明知 4 号货舱为有限空间，未执行有限空间作业审批制度，违规指挥人员进入；

操作违规：作业人员未落实 “先检测、后通风、再作业” 要求，无防护进入低氧环境，最终因吸入氮气导致乏氧窒息死亡。

调查报告同样指出，船厂在安全生产管理上存在多重漏洞。

安全生产主体责任全面悬空，安全管理体系未落实到位，关键节点管控失效，作业风险辨识严重不足，安全隐患排查不到位等。

事故直接人员被移交司法机关，公司相关人员被处分。

报告原文：上海崇明江南造船(集团)有限责任公司“9·4”较大中毒和窒息事故调查报告.pdf