多起海员坠亡事故，皆因保养不当

因保养不当导致的人员死亡事故

董博船长

在日常船上作业中，经常发生各类人身伤亡事故，导致这些事故的根本原因包括但不限于以下几点：

一、因缺少培训而导致船员安全意识不足；

二、未制定正确的工作计划或没有正确执行/落实工作计划；

三、未遵守安全工作守则及公司的安全程序；

四、未召开工前会议或者未在工前会议中进行有效的风险评估；

五、未在工作中进行有效沟通且未做到有效监督等。

此类事故造成的直接或间接伤害包括但不限于以下，被高温管系/液体烫伤、被未泄压彻底的高压设备的零部件飞出击伤等等。

除上述人为主观因素，工作环境受限或工作环境恶劣也是导致事故发生的客观原因之一；我们可能无法改变所身处的相关工作环境，如密闭空间/恶劣天气等；但很多时候，我们工作环境中所存在的一些安全隐患和危险源是我们长期不作为或者漠视而导致的，如：缺乏保养或者未正确保养所导致的潜在危险。

近些年来，因缺乏保养或保养不当导致的事故也不在少数，期望下列的案例能给我们多一些提醒及警示，以便我们能踏实地做好相关船舶检查及维修保养工作，确保我们在船生活与工作时的安全。         

香港海事处近日发布了2023年第41号香港商船资讯：一艘香港注册散货船从印度尼西亚韦达出发，在驶往印度尼西亚巴里巴伴装载煤炭途中发生致命意外。该船的甲板船员在水手长带领下分为三组，利用消防皮龙以海水冲洗货舱。在货舱清洗前，大副召开了工前会议并在会议中进行了货舱清洗的风险评估、介绍了高空作业所需的安全控制措施并由船长签发了高空作业许可证。事发时一名高级水手正站在六号货舱前部的检修通道格栅上清洗货舱前上部；不幸地，该水手所站立的格栅突然脱离其支撑框架，导致水手失去平衡并堕下至货舱舱底身亡。

香港海事处在2018年发布的第18号香港商船资讯：一艘香港注册的散货船空载从韩国釜山港前往美国卡拉马，船员在航行中进行货舱清洗作业为后续港口装载谷物做准备。为了冲洗货舱，一名高级水手由货舱人孔爬下直梯进入第3货舱并到达检修通道，当水手沿着该通道格栅行走时，其中一张格栅从其支撑框架脱落，导致该水手失去平衡并与脱落的格栅一起堕至舱底，致使其重伤而在数小时后死亡。

香港海事处在2017年发布的第9号香港商船资讯：一香港注册的集装箱船船员在使用横向单轨吊车接收船舶补给品过程中，其在操纵吊车遥控器发现没有反应后即安排两名电工查找故障原因；其中一名电工尝试测试吊钩的移动情况，当他在吊车工作台上按下控制器按钮时吊索突然断裂，致使有钩滑车从约7米高处坠落并击中下方一名船员的头部，使该名船员遭受重伤。 

无独有偶，一艘散货船在进行加油作业时，两名船员从加油驳船通过绳梯向上攀爬，过程中绳梯突然从高处断裂并导致一人坠海受伤，另一人坠落到加油船的甲板上而遭到头部重创；此后二人被紧急送医，但坠落甲板的船员因头部受伤过于严重而被宣告不治。如下图示是事故发生时的概况:

图(一)

其中

①  散货船主甲板

②  从散货船主甲板到加油驳船甲板的高度大约12米

③  绳梯断裂后剩余部分

④  事故发生后重新布放的应急用绳梯

⑤  死亡人员的坠落地

⑥  加油驳船的首甲板

从上面几个案例可以看出，如果格栅没有脱开、吊索没有断裂、引水梯没有断裂，这几起人身伤亡事故就可能不会发生；而格栅脱开/吊索引水梯断裂，都基本是因为缺少细致的检查及基本的维保导致的。

发生这么多归因于维护保养计划不周、保养计划实施不当和/或船上缺乏可用且适合的零部件导致的人身伤亡事故，其原因有：

1.人员缺乏安全情景意识

我们很多人并没有把维保工作与人身安全紧密联系起来，往往就认为保养工作就是确保机器设备的正常运转，而没有深层次地考虑到保养的最终目的就是确保安全的。

安全是各个行业都要谈的大话题，抓安全应从细节抓起。船舶在绝大多数的时候都是在海上航行的，此时发生人员伤害事故，是基本很难及时提供所需要的救助的；因而，我们每一位船员都需要从安全角度考虑问题，把安全落实到保养工作的过程中。

除锈/油漆是船上常见的作业，但不按照程序进行而未除白就涂油漆是经常发生的；长此以往，很多地方表面看是光滑的，而实质上是危险的；比如：格栅脱落可能就是因为表面看没有问题，而焊接处实际已经锈蚀不堪，受力后就会立即脱落。

检查是维保工作最基本的要求，而实际工作中又有多少人没有执行这一规定？不认真检查，就不能发现问题；发现不了的问题始终都是隐患，不确定在什么时候就会导致人身伤害。

2.未有效执行生产商的维保周期建议，导致维护保养工作周期不当，保养工作被推迟甚至严重推迟

比如：有些船东和/或船舶管理公司是没有严格执行雷达磁控管的换新周期要求的，有些船舶的雷达磁控管的实际使用寿命甚至是制造商要求的两倍左右，这给航行安全/人命安全带来了巨大的隐患。

3.非原装且质量低劣的零部件或经再处理的本该报废的零部件仍被用于重要设备

已磨损的零部件被继续使用，或替换为磨损相对较小的零部件，或使用早已超过了制造商规定的可接受范围和标准的零部件会导致机械设备随时出现问题；如果重要机械设备的保养工作也是如此 - 如主机在大风浪天故障停车，其可能产生的后果是不可预测的。

4.维护记录不正确或不完整

保养需要持续地正确记录，否则后续人员很难根据维保记录按期完成保养工作，将导致需要保养的项目不能及时得到保养并从而可能产生安全方面的隐患。

5.船员，特别是高级船员对船舶的机械设备的型号/维保要求及操作程序缺乏了解、岸基人员未充分参与/指导及跟踪也是可能是酿成船员伤亡事故的潜在原因

高级船员对船舶的机械设备的型号/维保要求及操作程序缺乏了解，就可能仅仅会做些眼前的维保工作，头疼医头；而不会全面系统地进行维保工作。频繁更换高级船员会导致船员不熟悉设备的操作而很难及时完成保养任务。频繁更换船舶管理公司的船员会觉得自己并不会再次供职于该艘船舶或她的管理公司，会很容易接受备件不足或者岸基服务不及时的事实，当公司安排的备件不合适和/或要求的岸基服务没有提供时就不会挑战船舶管理公司，继而对船舶的维保工作不用心，得过且过。

管理人员不用心、未充分参与/监督及跟踪船舶的维保工作，会让船员觉得公司不用心，自己也就不需要认真了。

船上因保养不当会导致人身伤亡事故的相关典型工作有 (以散货船为例)：

1.引水梯及舷梯

作为船员及岸上人员上下船通道的舷梯及引水员登船装置的引水梯，其维保工作的重要性不言而喻；但遗憾的是仍然会因下列原因不断地发生人员伤亡事故，如：没有按照SOLAS V/23 和IMO 第1045(27)号决议的要求对引水梯定期进行严格检查并正确保养导致引水梯断裂，舷梯钢丝绳因保养不当而在布放舷梯时断裂，舷梯驱动马达失控导致舷梯下坠等

2.救生设备

劳氏船级社及石油公司国际海事论坛等相关组织结构对在救生艇及救助艇演练和检查过程中发生的诸多人员伤亡事故进行了调查，并得出其中有些事故的起因是救生艇承载释放装置失效、设计上的缺陷和/或救生艇、吊艇架和释放装置维修不足，其中最易出现问题的设备包括救生艇/救助艇的释放装置、吊艇架和钢丝绳。

救生设备是紧急情况下不得不使用的救命设备，因而我们应对救生设备的检查与维修保养工作引起足够重视，对船上的救生设备做好检查及维修保养工作；而岸基人员应在船舶年度检验和厂修时，及时安排并把发现的问题全部解决，不留安全隐患。

3.钢丝绳

克令吊、伙食吊、加油吊及机舱航吊特别是其钢丝绳的检查是十分重要的，一旦不认真检查/保养并在必要时及时换新，则会发生断裂伤人事故。

4.电器/气动工具

很多时候，船上的电器及气动工具都没有得到很好的保养，如：机舱工作间砂轮机上的防护罩丢失，卷轴电缆破损，电动切割机的保护罩缺失，气动喷漆管线破损或接头不能紧固连接等，都会导致伤人事故。

5.缆绳/系泊及锚泊设备

缆绳事故导致的人员伤亡一直不断地发生，其中很大一部分是锚机缆车没有维保到正常工况和/或使用已经不符合标准的缆绳所导致的。由于各种原因，在很多时候状况很差的缆绳没有得到及时换新而继续使用，且/或使用刹车力不符合标准的缆车，从而导致经常发生缆绳断裂伤人的事故。

SOLAS II-1 第3-8新规将于2024年1约1日生效， 公司安全管理体系中关于缆绳管理的程序需要更新，船员应严格遵守以确保在系泊作业时的安全。

6.高压容器及高压高温管系

高压管系(如舱盖的液压管系、机舱的蒸汽管系、高压燃油管路等)爆裂时，在其附近的人员很容易收到伤害。

高温管系隔热材料的破损及裸露会经常导致人员被烫伤。

7.船舶的检修通道/货舱梯道/甲板及生活区外通道

货舱内前后端的检修通道(如果船舶配备的话)、克令吊外部的通道及克令吊立柱顶部的安全护栏、甲板的通道及生活区外的通道是我们经常要通过的地方，任何一个安全护栏及隔栅的缺失/踏板上的洞孔都会在我们行走上面时导致不可预料的后果。就像如下图二中的货舱间甲板通道的踏步，长此以往，如果一直不出事才是怪事。

图(二)

8.个人防护用品

在日常工作中，经常发现有的船员穿戴已经过期或者已经不符合标准的安全帽，使用已经破损/锁扣已经严重锈蚀的安全带等

2016年11月，某轮在更换克令吊吊货钢丝绳期间，为解脱挂住的钢丝绳，来自中国有着近30年船上工作经验的51岁的水手长在穿戴了包括保险带在内的个人防护装备后爬上平放的吊臂试图解脱该挂住的钢丝绳时，失去平衡而坠落在舱盖上死亡；事故调查中发现该水手长所系安全带的锁扣已经损坏；是因为质量不好还是保养不当而导致的状况较差，报告中并未详细说明。          

为把因维护保养不当导致的风险降到最低，确保人员安全，并避免可能产生的停租等经济损失，建议如下：

1.应经常培训船员检查与维保工作的重要性，提供大家的安全与情景意识

2.主管人员应遵循制造商的建议、法规要求及公司的程序，安排并正确实施维护保养计划。

哪怕是一般的除锈油漆工作，也应该按照正常的要求及程序进行。 

3.船长及部门长应加强监督，确保维保工作按照要求及时完成

4.遇到相关不符合规定的情况且需要岸基协助时，应及时把包括原因、备件要求、整改计划等详细情况向岸基管理人员汇报

5.岸基人员(海务机务)访船时，应进行细致检查，尽可能发现存在的潜在的安全隐患和/或危险源，并对船舶提供指导

平时要时常督促好船上人员做好检查及维修保养工作，在跟踪过程中应要求船舶尽可能提供图片/录像等资料以供验证。

6.对于那些可能因为设计等原因而无法正常进行检查和保养的地方，应想尽一切办法进行检查与保养，或者向公司报告设计缺陷并尽早改正。

2011年，一名游轮工人在莱特尔顿的救生艇上工作时，不幸坠入水中溺水身亡，其死因就被归咎于维护不善和设计缺陷 – 调查人员发现，救生艇上用缆绳固定救生艇的小吊车的设计限制了船员对该处钢丝的正常检查和维保(涂抹牛油)，从而导致该处钢丝在没有牛油防护的情况下锈蚀很快。      

在船上工作，船员安全是永恒的话题；没有安全保证，谈何挣钱？更遑论与家人团聚！忽视安全，就是忽视自己的生命，忽视自己及家人的幸福！  

希望以上个人观点能起到抛砖引玉的作用。所有船员兄弟都能从安全角度考虑，做好日常检查及保养工作才是本文的核心意义所在！