机舱大火致一31岁海员遇难！官方调查：年轻海员升职太快惹的祸

高级海员的过度提拔带来事故危险

信德海事 韩煬

英国海事事故调查处（MAIB）在对2020年一起机舱火灾的事故报告中表示：海员晋升过快，其掌握的知识技术与其岗位不匹配是船舶事故产生的一个重要原因。         

2020年8月4日9时18分，隶属于贝仕集团的一艘8,200立方米液化石油气/乙烯运输船“Moritz Schulte”（建于 2002 年）在比利时安特卫普港口卸载乙烯货物时发生了机舱火灾，船上新晋升的一名名为“Rajendra Naidu Ponnada”（1989年生日）的二管轮由于吸入了过量有害气体在事故发生九天后死亡。    

经MAIB的事故调查报告显示，事故发生的直接原因是该名二管轮在试图清洗1号副机的燃油滤器时没有有效隔离燃油系统，致使加压的燃油喷出并接触到邻近的2号副机的热排气由此产生火灾。

虽然在问题发生后二管轮及时关闭了隔离阀，但燃油喷雾已被点燃，大火产生的有毒烟雾导致能见度低并且使人呼吸困难，使得该名二管轮没能成功逃离。

此外，火灾发生后的第一时间，船上工作人员迅速采取行动限制了有毒气体传播，不过因为没有配备热像仪、加上分工不当、消防演习及救援演习的不足，致使三次搜索救援都没能成功，延误了对这名二管轮的救援时间。         

MAIB经过进一步调查评估调查后认为，本次事故的根本原因实际上是海员培训和晋升文化的松懈。这一悲剧是个人、工作人员和公司多方因素造成的。         

首先，二管轮Ponnada由于缺乏经验和技能，没有意识到自己的行为对船只、船员以及自身构成了重大风险。他在船舶进行卸货作业时，选择去清洗副机燃油滤器，并且没有实施正确的步骤。同时，他对于保养副机的操作，既没有按照贝仕集团的PMS，也没有按照发动机制造商的建议，而是自行计算了要每隔300小时冲洗和每隔600小时清洗燃油滤器的程序。       

MAIB对二管轮培训计划活动日志的分析发现，在2020年Ponnada晋升为二管轮之前，他需要完成的 65 项特定职级任务中，只有两项任务已完成并提供必要的证据。

调查还发现，培训制度允许部门管理人员在没有提供证据的情况下确认培训已经完成，这使这名二管轮绕过了所需的培训，并在没有准备好相应知识和技能的情况下获得了晋升。被他绕过的许多培训里其中就有STCW规则 A-III/1，这包括对船上机器和设备的维护修理的能力评估，规则要求二管轮证明他的拆卸、检查、修理和重新组装设备是按照手册和良好操作进行的，但该名二管轮并没有相应的书面评估。         

这也说明，船上的管理人员和负责晋升的相关人事应负相关的责任。“Moritz Schulte”的轮机长和大管轮没有核实二管轮Ponnada相应的技能水平，全都默认他已经熟悉了工作职能，因此并没有对其进行帮助和监督，并且在二管轮向大管轮提出要去清洗副机燃油滤器时大管轮也没有察觉不对和提出异议。

MAIB调查还发现，当Ponnada开始任职三管轮时，高级轮机员们对他的表现的评价存在明显差异，15年底至16年初的评价还表示他的技能及身体心理素质有所限制，16年年中开始，评价就开始表明这是一位优秀的轮机员，符合流程，可以晋升。不实的评价并没有考虑到这次晋升实际已经超出了他的技能范围，人事也在晋升评估中没有考虑或是忽略了这一突然的变化，过快的晋升让他站到了不适合的岗位上，带来了危险。
         

该轮管理公司同样在这起事故中有着重大责任，其一，贝仕集团没有及时更新船舶PMS， “Moritz Schulte”早在2015年就开始使用MGO作为船用燃油，但当时贝仕PMS上每隔300小时清洗燃油滤器的标准实际上是对船用HFO时的要求，也就是说贝仕集团延迟了五年没有发现这一点也没有做出相应的更新。另一方面，2020年全球合格的高级海员短缺，贝仕集团意识到该情况将会影响到公司的用人能力，但MAIB无法确认这是否影响了公司批准Ponnada二管轮晋升的决定。总之，这一致命事故表明，在没有令人信服的证据能够证明候选人在技术、知识和经验方面的能力的情况下随意进行提拔职位是相当危险的。         

目前，贝仕集团内部的调查确定了32 项与通信、船员和职能管理、安全管理和技术管理相关的行动。此后，该公司为其2003年7月之前建造的四艘船舶都配备了额外的紧急逃生呼吸装置（EEBD）。“事件发生后，贝仕对其CMS管理体系进行了全面审查，发现了一系列问题。审查后，我们在所有船舶管理中心采取了纠正措施，以改进和加强我们整个公司的 CMS 和安全程序”该公司在一份声明中补充道。