船员自以为可以很快进出货舱，却因缺氧不幸身亡

近日，新加坡运输安全调查局(TSIB)发布了一份船舶事故报告，船上一名海员在进入货舱后因缺氧而死亡。

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事件还原

2022年4月1日，散货船S轮在锚地等待货物出口文件。大约10点时，水手长（Bosun）要求三名高级水手（ASD1、ASD2和ASD3）协助其进行主甲板船上货运起重机的维护工作（润滑）。10点10分左右，该小组成员到达4号起重机，这时，水手长担心船上可用的润滑油不一定适合起重机的移动部件。水手长通过对讲机通知了大副（CO），并要求大副到主甲板进行确认。随后，大副到主甲板，经过讨论，大副表示将通知该公司为下一个可用港口的起重机提供正确的润滑油。

之后，水手长告诉大副，然而，目前这种润滑油适合润滑货舱的进货舱道门的爪形把手，船员们可以给这些把手上油。每个舱口盖由四套内部和外部把手固定。大副同意水手长的建议，此后大副回到船上休息。

水手长和三名高级水手将润滑油和工具转移到货舱的进货舱道门。在转动外部把手打开舱口盖时，发现四个把手中的两个被卡住。工作人员用一根短管插入外部把手，并设法转动它们，然后打开舱口盖。为了移动被卡住的把手进行润滑工作，水手长在ASD2的协助下继续使用短管。与此同时，当舱口盖处于开放位置时，ASD1正使用锤子击打另一组被卡住把手的内部手柄。经过几次打击，外部把手手柄掉落到主甲板上，被ASD3捡起。

大约10点30分，ASD2听到5号货舱传来声音，他看了看舱口，看到ASD1躺在煤炭货物上。在垂直梯子和船舶侧纵梁之间发现了一个内部把手。据了解，当时没有人知道ASD1已经进入货舱。

水手长对ASD1大声呼喊，但没有得到任何应答。之后，水手长跑向宿舍取安全带和绳索，同时大声呼喊以吸引其他船员的注意力。大约在同一时间，ASD2在对讲机上向三副（3O）报告了这一事件，三副当时是值班员，正在驾驶室值守。

三副离开驾驶室后不久，船长要求二副留在驾驶室，然后自己去了事故现场。船长注意到ASD1一动不动地躺在煤炭货物上，并回忆说看到一些船员带着紧急逃生呼吸器(EEBD)、担架、安全带和其他一些设备到达现场。

原因分析

ASD1在煤炭货物上一动不动，船员们观察到没有身体受伤。由于没有接受尸检，无法确定ASD1的确切死亡原因。

调查小组考虑了ASD1意外落入货舱的可能性。但经过分析，认为ASD1不太可能意外落入货舱。意外坠落会引起其他机组人员的注意，并导致ASD1的一些伤害，但事实并非如此。

最后，调查小组假设内部把手手柄掉进货舱的可能性，ASD1进入货舱取回货物，但没有通知其他船员。当ASD1取回内部手柄并爬上梯子时，由于货舱的氧气耗尽，使其失去了知觉并摔倒，把手手柄夹在梯子和纵梁之间。而且，ASD1的身高和发现手柄的位置进一步证实了这一假设。

从发现手柄的位置到煤层，大约是2.1米。当一个人爬上垂直梯子时，双手握住梯子的两侧。ASD1的高度为1.70米，手臂长度约为0.5米，在失去知觉之前，ASD1可能要么要爬上梯子，要么刚在梯子上迈出前几步。由于是从低处坠落的，这解释了ASD1没有遭受明显伤害的原因。调查小组认为，ASD1可能认为货舱可以安全进入，取回把手是一项简单的任务，可以快速完成。

经验教训

● 本次舱口盖的维护是一项计划外的任务，不需要进入货舱。预计不会将零件掉进货舱进行这次维护。在危险环境（装有煤炭的货物）附近工作的相关风险尚未确定，也没有进行风险评估。

● 在维护舱口盖时，与煤炭货物相关的危险被忽视了。船上还错误地认为EEBD可用于救援行动，船员们使用了不适当的设备来营救ASD1。船员们也没有按照召集名单履行分配的职责。

● 没有标志来警告船员，当货物搁置密封一段时间后，将其视为封闭空间。