事故调查-全球综合报道

在本期伦敦保赔协会防损公告的定期专栏中，协会总结了一些来自全球各地的事故调查报告，其中介绍了事故的经过、调查结果以及经验总结供会员和被保险人参考：

1.Iron Chieftain 轮 - 运输安全局（ATSB) - 澳大利亚

2018年6月18日，在澳大利亚新南威尔士州坎布拉港 （Port Kembla）进行货物卸货作业期间，自卸式（SUL）散货船Iron Chieftain 的内部货物装卸区发生火灾。

大火很快燃烧起来并蔓延到船外，点燃了甲板上的卸料臂。该船船员被疏散，新南威尔士州消防和救援局（FRNSW）的岸上消防服务部门负责应对火灾。大火被控制住了，并在火灾开始五天后最终被扑灭。

该船被宣布为推定全损，并随后被遣送去拆船处理。

澳大利亚运输安全局的调查得出结论，火灾起源于 Iron Chieftain 轮的C型提升舱室内，很可能是由于船舶输送带系统的轴承故障导致的，该轴承产生了足以点燃橡胶输送带所需的热量。澳大利亚运输安全局还确定，该船没有针对船舶自卸舱室火灾的应急预案，并且在火灾应急响应期间，该船的报警系统出现了技术故障。

澳大利亚运输安全局发现，Iron Chieftain 轮C型提升舱室的火灾风险在火灾发生前五年就已经被该轮的运营商 CSL Australia 发现并书面记录，并定性为这是“不可接受的”。确定该风险等级主要是由于自卸式系统舱室缺乏有效的火灾探测和灭火手段。然而，为解决该风险而采取的措施要么不够充分，要么没有效果。

澳大利亚运输安全局还发现，Iron Chieftain 轮的监管监督工作没有识别出与本次调查所确定的安全因素有关联的任何缺陷，也没有识别出与船舶固有的高消防安全风险及其管控措施有关联的任何缺陷。

此外，澳大利亚运输安全局确定了一则与新南威尔士州消防和救援局的海上消防能力相关的安全隐患问题，以及与船舶演习和坎布拉港应急响应计划的不一致行为相关的其他安全因素。

2.Ice Rose轮 - 海事事故调查委员会(DMAIB) - 丹麦

2020年9月23日上午，冷藏杂货船Ice Rose 轮在丹麦桑德海峡与俄罗斯海军311号反潜船 Kazanets 舰发生碰撞。在此碰撞事故中， lce Rose轮与311舰Kazanets 在浓雾航行中交叉相遇。由于能见度受限，两船的航行仅依靠仪器，直到碰撞发生前几分钟，两艘船都没有识别出另一艘船．而且在意识到有碰撞危险后，两艘船都没有去设法避免碰撞。

调查主要从 lce Rose 轮的视角来描述这次事件，因为丹麦海事事故调查委员会没有调查军舰的管辖权，这也限制了对311舰 Kazanets 的数据访问。丹麦海事事故调查委员的结论是，碰撞是由于两船的航行操作所共同造成的。

在lce Rose轮方面，几个因素叠加导致驾驶台团队直到311舰 Kazanets 近距离接近时才意识到碰撞危险。这些因素包括驾驶台的布局、雷达的设置和驾驶台团队内部的分工。雷达设置使得难以区分311舰 Kazanets 和雷达上的其他静止物体；同时，也使311舰 Kazanets没有被识别为目标，直到只剩下几分钟的时间来决定如何操纵以避免碰撞。因对311舰Kazanets 的航向和意图不确定，船长对大幅度地改变航向犹豫不决。由于Ice Rose 轮和311舰 Kazanets 都没有大幅度改变航向．因此碰撞事故未能被避免。

3.Orange Phoenix 轮 - 运输安全委员会（TSB） - 日本

当载有船长和20名船员的货船 Orange Phoenix 轮锚泊在日本和歌山县和歌山岛津港时，一名船员在对该轮的自由降落救生艇进行起吊和回收作业时，从救生艇上跌落到甲板上。事发当时，该船正在进行弃船演习，该船员不幸丧生。

调查认为，很可能在救生艇起吊和回收过程中，船员失去了平衡并摔倒在甲板上，因为他当时在救生艇尾部的门口进行拍照作业，并且没有系安全带。进一步的原因有可能是因为“限位锁片”没有钩在适当的位置，导致释放系统的挂钩被从艇架的环上释放，救生艇沿导轨向下滑动，从而导致了悲剧的发生。