“自由倾覆”时，他们在干什么？

这起悲剧事故具有特殊意义，因为它是制定《国际船舶安全营运和防止污染管理规则》(ISM)的主要原因。“自由企业先驱”轮(Herald of Free Enterprise)的倾覆涉及船员疏忽，以及运营公司管理层对事故负有的重大责任。这起事故清楚地表明，安全航行需要健全的安全管理程序。

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1987年3月6日，格林尼治时间18:05，搭载459名乘客、80名船员、81辆汽车、47辆货车和3辆其它型号车辆的“自由企业先驱”轮离开泽布吕赫港12号泊位。当时，天气很好。18:24，该船通过外防波堤，大约四分钟后，船舶倾覆。倾覆之前，该船突然向右倾斜，左舷搁浅于浅滩，右舷高于水面。船舶水下部分很快涌入海水。这起离港口入口处只有1.3公里的事故，最终导致191人罹难。

这起事故的直接原因是出发前未能关闭用于装载车辆的船首门。因此调查重点放到了船员身上。

● 见习水手长

见习水手长通常负责在出发前关闭船首舱门，但这次，他没有这样做。据相关报道，“自由企业先驱”轮抵达泽布吕赫后，这名见习水手长回自己的船舱睡觉了。而船舶出发前，船员没有叫醒他，直到倾覆。

这就引出了一连串问题：为什么没有人注意到见习水手长没有向其工作站点报告离开？此外，尽管存在人为错误的可能性，为什么没有程序来确认关闭船首门这项关键任务已经执行？为什么在出发前没有一个万无一失的系统来阻止对这一重要步骤的监督？

在事故调查期间还发现，这不是该公司运营的类似船舶上发生的第一次此类事件。1983年10月，“骄傲”轮(Pride)的见习水手长也睡着了，没有听到前往出发站的呼叫，结果在船首门和船尾门均打开的情况下，船舶就离港了。

● 水手长

水手长是最后一名离开船首门所在甲板的船员。他当时在附近，但没有采取任何行动。当被问及为什么不关门时，这名水手长表示，“关门不是他的职责之一，也没有责任确认甲板上的人是谁”，船员在各自的出发站履行各自职责。

● 二副

二副在甲板帮助正在装卸货物的大副，在G甲板停留了一段时间后，大副委托二副监督货物装载作业。在出发前的10分钟或15分钟，G甲板出现问题，大副返回。二副听到大副向船员发出指示，认为大副已经接管了货物装载责任。因此，二副去到船尾(这是他的出发工作站)，没有和大副谈关船首门的事。

关闭船首门需要三分钟。为什么负责装载货物的船员在前往出发工作站之前没有留在G甲板上关闭船首门？根据一系列后续报道，“自由企业先驱”轮的船员总是在所有货物装载完毕后立即离开，因为他们经常被命令“在所有货物装载完毕之前前往出发站”。该船的运营公司发布的驾驶台和航行程序包括值班驾驶员/船长必须在出发前15分钟内到达驾驶台。当值班驾驶员负责装载货物时，这15分钟的要求与货物装载职责相矛盾。虽然船公司表示，如果大副在G甲板上多呆三分钟就能避免这起事故，但事实显示该公司没有提供适当措施允许大副在船首门关闭之前留在G甲板上。

● 船长

船长看到大副在出发前到达了驾驶台。然而，船长没有问大副是否已经完成了所有出发前的准备工作。大副也没有向船长报告任何情况。船长解释说，他没有确认出发准备是因为他使用了这艘船所有前任船长使用的相同系统，该系统已获得公司高级船长批准，公司发布的标准中没有任何关于打开和关闭船首和船尾门的内容。

在这起事故之前，该公司运营的渡轮离开港口时，船首或船尾门至少有五次打开。其中一些事件已向管理层报告，但未向其他渡轮的船长报告。 

● 管理层

调查显示，“自由企业先驱”轮的运营公司存在严重缺陷，该公司高管和员工不知道他们在船舶安全管理方面的责任。事实上，从董事到下级主管，参与管理的人都没有管理船舶的责任感。

高级船长提到了一些需要解决的问题，比如投诉船舶出海载客量超过许可数量；要求在驾驶台上安装指示灯，以指示船首和船尾门打开/关闭状态；没有配备读取吃水的仪器，有时，船舶被要求在没有任何相关信息的情况下抵/离泽布吕赫港；安装大容量压载泵以处理修边压载。然而，公司的船舶运营部并不完全了解所提出的问题。

该公司运营的船舶曾多次在船首和/或船尾门打开的情况下离港(在这起事故发生前，至少有五次)，其中一些已向管理层报告，但未向其他船长通告。1985年，一名船长向公司提出：“最重要的是水密门，即船首和船尾门。这些门何时打开或关闭没有指示器。航道狭窄，一边防波堤关闭，另一边大海开放。如果船舶运行延迟或关门出现问题，可能会出现事故……模拟面板有助于驾驶室确认门的开闭状态。”

让人无奈的是，管理层拒绝了配置请求。

回到“自由企业先驱”轮事故，法院提出了以下三类建议。

短期行动包括安装门指示灯和显示门的视频链接，对泊位进行改进；安装吃水深度计，称量货物并准备货物重量证书；针对问题采取行动(灯光不足、穿救生衣困难、逃生路线不足和使用逃生路线困难)，安装应急灯，提供救生衣和紧急疏散措施。中期行动包括提供稳性信息(稳性消失角)，建立KG曲线限制，装载货物时对稳性消失角负责。长期行动包括船舶设计、船舶受损时的稳性计算、海上生存、浸没、空气管道、车辆甲板排水系统修改。 

这起事故是国际海事组织(IMO)制定ISM的主要原因。1994年，由于《海上人命安全公约》(MARPOL)附录增加了第九章，该规则被要求强制执行。