揭开“人为因素”的神秘面纱

人为因素(human factor)领域可能是一个神秘而复杂的领域。目前准备第四季度实施的SIRE2.0, 将人为因素写进检查标准，对观察项进行了硬件、程序和人为因素的分类。SIRE检查的目的并不是以发现观察项为最终目的，而是致力于提升行业整体安全水平，进而避免各类事故事件的发生。据EMSA(欧洲海事安全局)2019年年报显示，65.8%的海上事故与人为失误有关。航运相关组织和机构一直致力于从操作经验和事故中进行反思学习，充分利用总结出来的信息来保护人员和环境的安全。事故中的反思性学习最重要的一部分就是要懂得人在事故事件中起到了什么样的作用。在各类检查中，精准地制定预防性措施同样需要注意人为因素。

图片来源网络仅供示意

人与人、设备和程序的交互是一个复杂的系统过程。在维护我们的安全壁垒和保障方面，人是必不可少的。但是人会经常犯错，其行为很少是恶意的，而且在当时的情景下通常显得十分合理。我们也知道错误是由于实际的条件和系统所造成的。但由于人为失误(human error)是无法根本消除的，所以我们要确保关键任务和屏障不会出问题。这也是SIRE 2.0对各个问题进行了分类，运用领结风险分析方法，以达到降低风险保证安全的目的。

懂得错误为什么会发生，有助于预防和处理这些错误。检查和事故调查是理解人们为什么会这样做的核心。我们利用从中学到的知识来设计设备、工具和规范人的行为，以减少错误的发生和更好地管理风险。人为失误(错误)，简单地说就是描述人类自然多样性的术语，例如，“我们都是常人”。在人为因素中，这些术语可以描述一系列不同的人为失误，包括遗忘、误解、意外或有意地采取错误的行动或决定。

“人为因素”简单地说就是指那些可以影响人们行为的事情。这包括与人们从事的工作(比如可用的时间、人机交互界面等)、个人因素(如疲劳、能力等)以及组织因素(如职责、配员水平等)。这一系列因素被称为“行为成因因子(Performance Shaping Factors，PSF)”或“行为影响因素(Performance Influencing Factors, PIF)”，也就是工作、个体和组织影响个人表现的特征。解决这些因素可以降低所有类型的人为失误的可能性。行为是指在人为因素中一个可观察到的行为，或某人做了或没做一件事，与行为的“好”或“坏”无关。

比如，船舶在雨天进行装货作业，值班水手打开甲板泄水孔排除甲板积水。货物操作过程中泄放甲板积水作业应该专人值守，排除积水后应立即关闭泄水孔。但此时甲板值班水手被指派去测量附近某货舱液位。值班水手考虑该货舱距离自己较近，而且排除甲板积水还需要一段时间，所以决定按照驾驶员指令去测量货舱液位。就在这时，临近货舱发生溢油，被另一值班水手及时发现，迅速关闭泄水孔，未造成污染事故。那么负责泄放甲板积水的值班水手为什么会没有持续监管落水孔呢？首先闪现在我们脑海里的应该是值班水手不适任、健忘甚至是懒惰。这是一个正常的人类反应，假设一个人行为的原因是由于个人特征或个性导致的。但是研究表明，大多数情况下，人们的行为和决定会受外界因素的影响。本案中的甲板值班人员被告知离开泄水孔去做另一项工作，他们按照驾驶员的指令去操作。如果我们自然地认为是甲板值班人员出了错，那么因外部因素仍导致其他人犯同样的错误。

我们在分析缺陷成因或事故调查时，往往会犯下列错误而导致不能找到造成缺陷或导致事故的根本原因，以至于不能准确地制定相关预防性措施。

1.基本归因错误(Fundamental Attribution Error)，是归因理论的一个现象，即人们常常把他人的行为归因于人格或态度等内在特质上，而忽略他们所处情境的重要性。比如，尽管我们在评价他人的行为时有充分的证据支持，但我们总是倾向于低估外部因素的影响，而高估内部或个人因素的影响。将一个人的行为“归因于”其个人特征的自然倾向(例如，“这只是值班人员的懒惰和不注意”)。但事故数据的结果恰恰相反，即大多数行为是由外部因素(人们工作的系统和条件)造成的。

2．过分自信偏差(Overconfidence Bias)是指人们倾向于认为自己知识的准确性比事实中的程度更高的一种信念，即对自己的信息赋予的权重大于事实上的权重。坚信自己能在相同的环境下做出不同的反应。

3.事后聪明式偏差(Hindsight bias)是指在事后看待事件结果时,会觉得事件结果比事前预测时更不可避免、更容易预见的倾向。过度依赖我们现在所知道的，来对人们当时所知道的做出判断。也就是人们倾向于认为我们现在知道的事情在事件发生时是可以得到的。

4.确认偏误(Confirmation Bias)是我们总是趋向于看见我们想看见的，相信我们愿意相信的。当我们认定了一个观点，我们的大脑会持续、有选择地去寻找证据来证明我们的观点是对的，同时对那些证明我们是错的证据，则有选择地忽略和无视。例如，“我们找到了支持我们最初理论的证据”。

综上所述，无论是对封闭各类检查中发现的缺陷，还是进行事故调查时，一定要精准地辨识人为因素，透过现象看本质。只有这样，才能从根本上避免缺陷和事故的重复发生。