海上事故调查中的重要人为因素——维保失误

我们已经博览了人的因素在人为失误和机械故障的角色。以下内容将专注于海事环境中的一些重要的人为因素，包括维保失误和疲劳。本期重点阐述维保失误。

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本节研究了可能导致关键部件故障的维护不善问题的规模。世界上许多重大事故都是由于维修故障造成的。此外，许多重大和轻微事故和事件都是由缺乏良好的维护程序和系统造成的。

统计表明，维保失误一般与如下有关：

● 遗漏，占56%

❖ 未紧固或紧固不当22%

❖ 部件锁闭或销子未拔出13%

❖ 螺帽松动或缺失11%

❖ 部件未上紧或未连接10%

❖ 工具或备件的紧固件未移除10%

❖ 缺少润滑7%

❖ 面板未开启3%

● 不正确安装30%

● 部件错误8%

● 其它6%

事故调查中维保失误的影响摘要：

● 保养不善导致事故，有时是灾难性的

● 操作者没有很好的管理或监管维保

● 时常有严重背离程序的情况(违反)

● 寻找干扰和交接的影响，因为任务涉及很长的子任务序列

● 检查和监督是一个关键因素，容易出现警惕性问题

● 手册可能是错误的来源-信息的样式、语言的使用、翻译

● 新课呈现(Presentation)会使维保难以实现