痛心！船长不听劝阻酿成悲剧，做出如此决定令众人不解

近日，挪威安全调查局(NSIA)公布了发生于2020年10月的一起船舶事故的调查报告，当时一艘油轮的船长在执意进入尚未获准进入的货舱后意外死亡。

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事件经过

2020年10月底，一艘油轮在港口完成卸货后前往韩国丽水的锚地。船长已经要求船上的泵工定期测量相关油舱，以检查其存油量(ROB)情况。11月5日，该轮停泊在丽水，处于压载状态，等待着装载的信号。三副和一名junior officer正在驾驶台值班。

当天07:50，大副与甲板部船员召开晨会，审议了当天的工作计划和控制措施。他们所讨论的任务是为下一次装货操作和润滑工作做准备。

08:57，船长用母语对驾驶台上的junior officer说，他在上一个卸货港观察到ROB为零。然而，由于后续报告显示ROB数量巨大，他接着说，“看起来不太好”，“ROB太多了”。船长还表示：“我们在货物加热过程中错过了一些东西”。

在当天更早的时候，船长和大副在货物控制室与泵工一起讨论了油舱中剩余的货物，船长说他想进入油舱检查。船长最初想打开右舷3号货油舱，但是遇到了困难，于是他又想要打开左舷2号货油舱。

08:59，船长要求泵工打开左舷2号货油舱。09:27，油舱与惰性气体(锅炉烟气)系统进行了隔离。船员打开左舷2号货油舱并转移了入舱设备。

09:39，泵工与大副谈论左舷2号货油舱的情况。泵工报告称油舱看起来很干。他们等着船长，不知道他想做什么。泵工认为船长会发出新的指令，或者想进入油舱。大副回答说，等船长到了现场，他们就知道了。 09:40，大副告诉泵工保持货油舱舱口打开，但不要向侧面打开。泵工遵循了指示。

09:41，三副在驾驶台上对junior officer说道：“我能看到他们正准备进入油舱。他[指船长]不肯听我们的。”

10:15的茶歇过后，水手长、两名一级水手和一名二级水手正在艏楼准备系泊缆绳。值班的大副被换下来，去了货物控制室测试排油监控设备，这是他们工作交接的一部分。换下来的值班大副在新任大副于上一个停靠港登上油轮时，已将责任移交给他。

船长找到水手长，让他也打开右舷1号货油舱的舱口。此时泵工在泵房维修排油监测设备(ODME)。10:40，水手长看到船长在左舷2号货油舱附近戴着自给式呼吸器(SCBA)。

水手长和二级水手跑到左舷2号货油舱。根据该船所属船管公司内部的进入油舱程序和相关的停工授权(SWA) 规定，水手长要求船长停下来，不要进入油舱。尽管如此，船长仍然在10:41进入了油舱。

10:48，水手长在油舱内通过手持UHF无线电与船长通信，以查看船长的状况。10:58，泵工用UHF无线电叫大副赶往左舷2号货油舱，并告诉他距船长进入油舱已经过去了18分钟。据大副说，在他身处货物控制室期间，他的 UHF无线电音量设置较低，由于背景噪音过大，他没有完整听清第一次呼叫。大副随后调高了他的UHF无线电的音量并呼叫了泵工。泵工告诉他，船长进入油舱已经有18 分钟了，船员们非常担心，因为他们联系不上船长。

11:00，junior officer通知驾驶台上的三副，船长用UHF无线电告诉他，他已经开始离开油舱了。

11:01，轮机长来到了驾驶台，junior officer告诉他船长在油舱里。然后轮机长说：“但是舱内有惰性气体啊”，并询问是否已获得船管公司的批准。

11:02，一名船员通知大副，他们联系船长要求他离开油舱，但船长没有接听。大副立即前往左舷2号货油舱，并在了解情况后，于11:03宣布紧急情况。11:06，驾驶台的公共广播(PA)系统发布了“紧急情况”。

11:15左右，1号救援队(3副和一级水手)戴着呼吸器进入油舱，发现船长倒在2号平台上昏迷不醒。船长的面罩已经松动，没有了脉搏和呼吸。 

事故分析

该轮船长希望泵工定期给相关油舱测深，检查是否存在任何剩余货物。NSIA尚未收到有关船长为何希望进行此类测量的解释。这可能是因为船舶在上一个港口卸完货后，舱内剩余货物没有经过检测，因此船长急于在验船师上船执行测量之前确定实际情况。

船长进入油舱时，水手长试图通过使用公司既定的停工授权(SWA)规定来阻止他，对此船长没有作出回应。

船长进入油舱时，氧气含量很低，空气中有有毒气体。船长被发现时，呼吸器面罩已松动，验尸报告称死因是冠状动脉梗塞。然而，由于尸检没有提供有关 COHb10值的信息，因此不能确定冠状动脉梗塞是由一氧化碳中毒引起的。

总结

NSIA补充道，该轮管理公司制定了进入油舱程序，明确规定不允许进入含有不安全气体的油舱。目前尚不清楚船长为何决定进入油舱，可能是因为收到了与上一次卸货后剩余货物有关的ROB索赔报告，打算亲自了解一下油舱内的情况。此外：

● 船长和船员在疫情期间面对的诸多挑战造成了一种不同寻常的局面，不能排除是这种局面影响了船长的决定，导致了事故的发生。

● 船长收到卸货后ROB过多的通知感到担忧。这可能促成了他检查油舱ROB的决定，尽管这即将在下一个港口进行检查。

● 水手长试图通过停工授权以及公司程序阻止船长进入油舱，但未能成功。

● 船长在独自进入尚未获准进入的油舱后死亡。舱内含有惰性气体，空气环境不安全。