以案为鉴|缺油难续“命”——“HF”轮触礁事故警示录

编者按：为进一步督促航运公司落实安全生产主体责任、从业人员落实各级岗位责任制，减少和防范水上交通事故的发生，长江水上安全信息台开设“以案为鉴”专栏，邀请行业权威解读近年来发生的长江干线典型事故案例，力求发挥典型案例的警示教育作用，提升水上交通本质安全。

一、事故描述

2017年3月25日1000时许，“HF”轮（载石子2010吨，重庆江津至南京）下行至滥井沟水域（长江上游航道里程约700.2公里）因主机熄火失控导致触礁，随后沉没。

二、事故暴露的不安全行为

一是“HF”轮机舱右油柜速闭阀处于止锁状态，只有左油柜供油（左、右油柜串联相通），且左油柜底部有长期存在的残水。

二是船舶所属公司在事发前两日就发现了右油柜燃油速闭阀不能正常遥控切断的问题，但该轮轮机人员没有予以重视，对右速闭阀复位不善，且轮机人员长期缺乏对油柜的检查保养；事发当日值班轮机长未有效开展开航前自查。

三是船舶所属公司虽然提前发现了右油柜燃油速闭阀的问题，但是没有督促船员在开航前整改完毕，也没有组织对船舶整改情况进行复核。

三、事故教训

（一）需加强供油管路阀门维护保养，防止供油不畅引发危险

本次事故中，“HF”轮因左右油柜供油故障导致主机熄火，是造成船舶失控并最终触礁沉没的直接原因。燃油速闭阀是船舶燃油系统中安全航行的重要机械设备，其用途就是在发生火灾时便于船员遥控关闭油路、防止火灾扩大；如速闭阀未正常复位，则将直接切断所在侧管路供油，导致相应的主机因缺油而停机。同时，受船舶运行、油料质量等多重影响，日用油柜可能会长期沉淀水、杂质等无法燃烧、密度大于燃油的物质，如这些物质无法及时清除，则容易进入主机导致燃烧中断、进而引发熄火。因此，船员（特别是轮机人员）应加强燃油速闭阀、日用油柜等供油管路和阀门日常检查维护，及时消除管路堵塞、阀门开闭异常等问题，排除油柜沉积残水或杂质，防止因供油不畅导致主机熄火、进而引发危险。

（二）需认真做好值班及开航前自查工作，防止履职不力埋下隐患

本次事故中，“HF”轮轮机人员没有提前修理公司检查发现的右油柜速闭阀故障，右速闭阀复位不善，加之未及时清理左油柜残水，导致两台主机相继熄火、船舶失控。同时，调查还发现该轮值班轮机长未有效开展开航前自查。值班及开航前自查“双不力”，是航行期间设备突发故障的重要原因。《内河船舶船员值班规则》规定，轮机值班船员应对船舶机电设备进行安全有效的操作、检查、测试和保养，在机电设备出现异常时应立即采取紧急措施；《船舶安全监督规则》则要求船舶在离泊前对安全技术状况和货物装载情况进行自查、填写《船舶开航前安全自查清单》。因此，船员（特别是轮机人员）要按照《内河船舶船员值班规则》《船舶安全监督规则》的要求，认真履行值班职责，做好船舶机电设备的检查、保养及开航前安全自查等工作，及时发现并消除速闭阀不能正常遥切、日用油柜存有残水等安全隐患，防止不履职或履职“流于形式”埋下事故隐患。

（《内河船舶船员值班规则》节选）

（三）需强化隐患排查治理全过程管理，防止管理缺位产生风险

本次事故中，“HF”轮所属船公司虽提前发现了右油柜燃油速闭阀的问题，但未督促船员在开航前整改完毕，也没有组织对船舶整改情况进行复核，放任船舶继续航行，是导致事故发生的原因之一，充分反映出该公司的船舶隐患排查整改工作未形成闭环、安全生产主体责任落实不到位。《安全生产法》要求生产经营单位“应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”，要求生产经营单位必须逐步建立并落实“从主要负责人到从业人员的事故隐患排查责任制”，一般事故隐患“立即组织整改排除”，重大事故隐患“组织制订并实施隐患治理方案，做到整改责任人、整改措施、整改资金、整改时限和应急救援预案‘五落实’”，并如实记录事故隐患排查治理情况。因此，广大船公司应按照《安全生产法》《航运公司安全与防污染管理规定》等法律法规要求，认真制定事故隐患排查全过程管理制度，强化岸基定期检查及远程跟踪，督促所属船舶按时整改隐患，做好隐患整改情况验证工作，防止管理缺位产生事故风险。

（供稿：长江海事局安全处）