操作不当，用于救生的救生艇反成了杀人凶手

01 What the type of casualty

事故类型

Very Serious Marine Casualty: Loss of two lives and two serious injuries during a lifeboat exercise.

非常严重的海难事故：在救生艇演习中造成两死两伤。

02 What happened

事故经过

A lifeboat fitted with an on-load release mechanism was lowered into the water with four crew members on board. Its motor and spraying system was then tested without the davit falls being disconnected. After the testing, the lifeboat was hoisted, stopped at the one metre above the water for the crew members to check the hooks, and then hoisted again. Because of the lifeboat's oscillations, the hoisting was stopped with the lifeboat around two metres from the stowage deck platform. The davit fall connected to the forward hook then released, causing the lifeboat to be temporarily supported only by the aft hook. The aft davit fall then released. The lifeboat fell into the water from a height of approximately 30 metres. Two crew members died and two others suffered serious injuries.

一艘装有承载释放装置的救生艇载有四名船员被放入水中。随后在没有断开与吊艇索连接的情况下对艇机和喷淋系统进行了测试。测试结束后，救生艇被吊起，并停在离水面一米的位置，船员检查吊钩，然后再次将其吊起。由于救生艇不断摆动，在离救生艇甲板平台两米左右时停止了吊升。吊艇索与救生艇前部的吊钩意外脱钩，导致救生艇暂时仅由艇尾吊钩支撑，随后艇尾吊索也脱落了，救生艇从大约30米的高度落入水中，造成两名船员死亡，另外两名船员重伤。

03 Why did it happen

事故分析

原因一

The forward davit fall lifting ring was able to pass between the forward hook and retainer because there was a gap between the hook and the retainer. The crew member in charge of maintenance of the on-load release mechanism did not know the required clearance between the hook and the retainer. This was partly because the on-load release mechanism operating and maintenance manual did not mention how to adjust the gap, and partly because the manufacturer did not give training to the crew members at the time of its installation on board.

由于吊钩和安全闩之间存在间隙，前吊艇索的吊环能够从吊钩和安全闩之间通过。负责维护承载释放装置的船员不知道吊钩和安全闩之间的允许间隙，其中一部分原因是由于船舶承载释放装置的操作和维护手册中没有提到如何调整该间隙，另一部分原因是由于制造商登轮安装时没有对船员进行培训。

原因二

The company, owner and crew members did not ask the manufacturer for the technical manual, which would have provided the required clearance and means for adjusting the gap between the hook and the retainer.

该公司、船东和船员均未向制造商索要技术规范手册，而技术规范手册中会提供吊钩与安全闩之间所需间隙的大小以及调整两者间隙的方法。

原因三

The company and owner did not ensure that an inspection of the lifeboats, including the on-load release mechanism, by the crew member in charge of the maintenance was conducted at appropriate intervals and that a non-conformity report was submitted to the company.

公司和船东没有确保由负责维护的船员对包括承载释放装置在内的救生艇设备定期开展检查，并确保向公司提交不符合报告。

原因四

There was no safety barrier in the event of an inadvertent release of the on-load release hook.

此事故中没有设置安全挡板来防止承载释放装置的意外释放。

04 What can we learn

事故启示

启示一

Crews need to be aware of the risks associated with crewmembers riding in lifeboats as they are lowered and hoisted during drills. Further guidelines on safety during abandon ships drills using lifeboat can be obtained in the IMO document MSC.1/Circ.1206/Rev.1.

在演习期间，当救生艇被放下或吊起时，船员们需要意识到乘坐救生艇时面临的风险。更多关于使用救生艇进行弃船演习时的安全指南可以在IMO文件MSC.1/Circ.1206/Rev.1中查阅。

启示二

The company's SMS should consider the need for the use of a safety defence such as fall preventer device to address an inadvertent release of the on-load release mechanism during abandon ship drills.

公司的安全管理体系应该考虑需要使用安全防护措施，如防坠落装置，以解决弃船演习中承载释放装置的意外释放。

启示三

The operating and maintenance manual of a lifeboat needs to describe in detail the on-load release mechanism and means for adjusting the gap between the hook and the retainer.

救生艇的操作和维护手册需要详细描述承载释放装置和调整吊钩和安全闩之间间隙的方法。

启示四

Special care needs to be taken by crew members to ensure the on-load release hooks are properly connected to the lifting rings and the operating mechanism is locked in place before starting to launch or hoist a lifeboat.

船员需要特别注意的是，在开始释放或吊起救生艇之前，要确保承载释放钩与吊环的正确连接以及操作装置被锁定到位。

启示五

It is important that a competent crew member is put in charge of maintenance conducts an inspection of the lifeboats, including the on-load release mechanism at regular intervals laid down in the SOLAS convention.

安排能够胜任的船员定期负责对救生艇进行检查和维护是十分重要的，包括SOLAS公约中规定的承载释放装置。

启示六

Shipowners should ensure that the guidance in MSC.1/Circ.1206/Rev.1 is followed, including having on board the manufacturer's manuals and instructions for the equipment fitted.

船东应确保船员遵守MSC.1/Circ.1206/Rev.1中的指导，包括船上应配有的已安装设备的制造商的手册和使用说明。

05 Who may benefit

此文对谁有用

Shipowners, operators and crews, and lifeboat manufacturers.

船东、船舶经营人、船员以及救生艇制造商。

（TIPS：如有异议，请以英文版本为准，欢迎私信哦。）

知识补给站

1演习前

1.1 说明

1.1.1对海员来讲，熟悉船舶的救生系统并且确信船上的救生设备能够在紧急情况下安全而有效的工作是至关重要的，要达到这个目的，必须进行频繁地演习。

1.1.2船员的训练是演习的重要组成部分，作为最初岸上培训的延伸，船上的训练使船员熟悉船舶的设备及相关使用、操作和演习程序。基于这个原因，训练的目的是提高船员的技能，使他们有效安全地利用船上SOLAS要求的设备。在船演习时，提高船员技能的同时应考虑SOLAS公约所要求的时间限制。

1.2 演习周期

经验显示，举行频繁的演习有助于船员熟悉所在船舶的救生系统，并提高船员在紧急情况下对安全设备安全有效工作的信心。演习使船员有机会得到使用安全设备和相互协作的经验。在船舶进行弃船时，应付紧急情况和把握局势的能力是需要更多训练的。但是，如果只按最低要求进行演习的话，船员的频繁更换难以保证每个船员都有机会参加。因此，必须考虑演习的安排应使每个船员尽快地熟悉船上的安全设备。

1.3 演习必须安全

1.3.1根据船舶职业安全和健康的有关要求，弃船演习应当有机划、有组织的执行，以使可认识到的风险减轻到最低程度。

1.3.2经过演习，可以确认救生设备工作正常，所有相关设备配备齐全，状态良好，立即可用。

I.3.3进行演习前，应检查救生艇及安全设备已经按照维修保养手册和相关的技术文件进行了保养，及注意采取必要的预防措施。

1.4 学习重点

进行演习时应注意学习要领，总结经验，不能只为了满足公约要求而完成任务。不论是公约要求的应急演习还是附加其他演习，其目的是为了加强船员的技能，所有演习应在安全航速下进行。演习期间，应注意使每个船员熟悉他们自己的职责和设备。必要的话，可暂停演习，讲解特殊重要的环节。船员的经验是进行快速而高质量演习的重要因素。

1.5 演习的计划和组织

1.5.I 1974年 SOLAS 公约要求，演习必须实用、真实。这意味着演习尽可能完成所有的模拟步骤。需要指出的是，在演习时应确保每一个细节的进行都是安全的。所以，应当特别注意演习中不必要的危险因素或者将其从演习中删除掉。

1.5.2在进行演习前，应当回顾一下生产厂家的操作手册，以确保有计划的演习得以正确实行。

1.5.3应将从演习中学到的经验文件化，并作为下一次培训内容的一部分进行讨论，以利于提高以后演习质量。

1.5.4由于当时环境因素的不同，载足全体艇员进行放艇演习可能涉及不必要的风险，所以只有在采取特殊措施时才能进行这种演习。

2弃船演习

2.1 引言

负责操作安全设备的船员熟悉设备的功能和操作是非常重要的。

1974年 SOLAS 公约要求船上应备有足够详细的、简单易懂的生产厂家的训练手册和说明。训练手册和说明应当至于每个船员非常容易获得的地方，并且应当在演习中得到不折不扣的遵守。

2.2 对船东的要求

2.2.1船东应当确保得到认可的新安个设备按照1974年 SOLAS 公约和救生规则的要求安装在公司船舶上。

2.2.2公司的安全管理体系应当包括安全演习的程序。根据现场情况的评估会明显带来特殊风险的演习程序的细节应适应救生设备。

2.2.3进行救生艇保养和修理人员应当具有相应的资质。

2.3 吊索降落式救生艇

2.3.1在演习期间，责任人应注意一定条件和环境下潜在的危险，并采取适当的行动。安全设备的使用者和生产者向船东反馈有关信息并提出不断完善的建议，在海事安全系统中起着重要作用。

2.3.2当进行载人放艇演习时，建议先将不载人的艇放到水面并收回，检查所有的安排功能正常。在这种情况下，再将仅载有必须的操艇人员的艇放到水面。

2.3.3为了防止紧固索的缠绕，在扬出艇架前应注意正确地解除紧固索。

2.4 自由降落式救生艇

2.4.1自由降落式救生艇的月度演习应当按照制造商的说明书进行，紧急情况下进入救生艇的人员应当受过登艇培训，用正确的方式坐到位置上并能使用安全带，知道在艇落水时的正确动作。

2.4.2当把释放自由降落式救生艇作为演习的一部分时，艇内只允许载有在水面操纵和回收艇所必须最少的人员。回收艇时应特别注意，牢记这个操作有较高风险。在 SOLAS 公约许可的范围内，根据制造商提供的说明书进行模拟操作，参照自由降落式救生艇模拟释放操作指南。