一根小烟头点燃的冲天大火，“长舟6”轮火灾事故警示录

壹 事故描述

2011年7月21日约1515时，客滚船“长舟6”轮（载车51辆、司乘人员及船员等共132人，湖北茅坪至重庆郭家沱）上行至洛碛码头水域（长江上游航道里程约602.3公里）时发生火灾，导致该轮13个房间过火、22台车辆不同程度受损。

（火灾及救援现场）

贰 原因分析

一是“长舟6”轮载车甲板上部司乘人员起居处所烟头处置不当，掉落至桥楼前下方的货车车厢顶部，引燃车辆篷布等可燃物、进而蔓延成灾。

二是“长舟6”轮滚装处所未安装固定式自动探火和失火报警系统，也无CCTV视频监控设备。

三是船员安全巡查不到位。除事发当日1125时有值班水手对司乘人员起居处所和载车甲板进行1次巡查外，之后近4小时均未开展巡查，发现火情不及时。

四是船员警示宣传不到位。该轮仅靠张贴于舱室内的《司乘人员须知》对司乘人员进行消防安全等知识的宣传，未采用广播等有效方式对司乘人员进行消防安全知识宣传。

叁 事故教训

(一)需加强乘客消防安全教育，防止过失行为酿成悲剧

本次事故的直接原因是“长舟6”轮司乘人员起居处所烟头处置不当、掉落至桥楼前下方货车车厢顶部并引燃车辆篷布等可燃物，但该轮船员未对司乘人员进行有效的消防安全知识宣传，也是导致司乘人员消防安全意识淡薄、对起居处所的火种处置不当的重要原因。船员对乘客开展广播、演习等消防宣传，不仅可以有效提升乘客的安全意识、降低乘客随意处置火种的可能性，也能增强乘客在遭遇船舶火灾时正确应对的能力、为成功逃生赢得机会。这也是《国际海上人命安全公约》（简称《SOLAS公约》）要求客船每次开航后24小时内必须进行消防演习的核心目的。因此，客滚船船员应当按照《消防法》《内河交通安全管理条例》等有关法规要求，认真落实上船乘客消防知识宣传责任，通过广播、演习、张贴宣传等多种形式，切实帮助乘客提高消防安全意识，防止乘客因为个人的过失行为引发火灾、酿成悲剧。

(二)需加强滚装处所火情监控设备配备，防止无设备丧失先机

本次事故中，“长舟6”轮滚装处所未安装固定式自动探火和失火报警系统、无CCTV视频监控系统辅助监控，是船员未在火灾初起阶段发现火情的原因之一。该轮于2005年完成建造，虽然其配备的探火及失火报警系统符合《内河船舶法定检验技术规则（2004）》的技术要求，但未对滚装处所发生火灾的可能性作出足够预测，从而丧失了感知火情的技术手段，仅靠船员值班巡视发现火情，处置的时效性大打折扣。受“长舟6”轮事故的影响，之后修订发布的《内河船舶法定检验技术规则（2011）》及《内河船舶法定检验技术规则（2019）》都明确要求客滚船除露天甲板以外的滚装处所应设置固定式自动探火和失火报警系统，《内河船舶法定检验技术规则（2019）》更明确要求客滚船的开式滚装处所还要设置具备清晰夜视功能、覆盖处所全部区域的视频监控系统。因此，各客滚船公司应当按照船检规范要求，尽早为所属船舶安装滚装处所的固定式自动探火、失火报警系统和视频监控系统，并确保相关设备处于正常使用状态，防止缺少设备丧失火情发现先机。

（《内河船舶法定检验技术规则（2019）部分内容节选）

(三)需认真履行值班护船职责，防止巡视不足埋下隐患

本次事故中，“长舟6”轮值班水手在1125时对司乘人员起居处所和载车甲板进行了1次巡查，随后再未开展巡查，导致发现火情不及时。对起居处所、载车甲板的安全状况进行持续巡视，不仅有助于发现各种异常状况、及时采取有效处置措施，也是落实安全生产岗位责任的具体体现。因此，船员要按照《船员条例》《内河船舶船员值班规则》等法规及公司制度要求，在确保安全的前提下，认真履行值班护船职责，特别是涉客船、客滚船船员要加强起居处所、载车甲板的巡视检查，力争提早发现并消除安全隐患，防止“小事拖大、大事拖炸”。

(四)需强化安全制度执行，防止管理不足带来风险

本次事故中，“长舟6”轮未能开展有效的消防安全宣传，船员未能及时发现并制止司乘人员的不安全行为、巡视力度不足，暴露出公司在乘客安全宣传、船员安全意识教育及值班制度执行等方面存在瑕疵。对乘客开展安全宣教，对所属船员加强安全意识教育、督促落实值班制度，不仅能够有效防范化解各类潜在事故风险，也是落实安全生产主体责任的有力手段。因此，船公司（特别是涉客船公司）要按照《安全生产法》规定，进一步梳理分析乘客载运、船员值班、岸基管理等各方面潜藏的事故风险，落实现场安全宣传、船员值班巡视、岸基日常教育等各项工作，确保船舶航行、停泊、作业安全。