一起设备检修时发生的重伤事故

那是一个天气不错的上午，北风3-4级。

一艘船在平静的海面上以 14 节的速度航行。十点茶歇时，轮机长通知大管轮，压载泵已经损坏一段时间，需要在第二天晚上抵达下一港之前进行修理。大管轮说他将在茶歇后在三管轮和一名机工的协助下检修该泵。

前一天，该泵已被移到机舱工作间，机工已拆下泵壳上的螺母。轮机员们在开始拆泵时穿着安全鞋、手套、工作服和安全帽。但是在工作开始之前，没有完成任何工作许可或进行风险评估。轮机员们认为这是一项既不需要工作许可也不需要风险评估的日常工作。

轮机员们开始从压载泵上拆下泵轴和叶轮。他们用链条固定到安装在泵轴螺纹孔中的吊眼螺栓上。轮机员使用了一个安全工作负载 (SWL)为5吨的拉葫芦，该拉葫芦固定在单轨上，泵轴被吊起以便修理。这个拉葫芦完好无损且经过认证并获准用于提升重物。

船员们认为有必要将泵轴移到更大的工作台上。为此，需要另外一个拉葫芦。机工离开去寻找合适的拉葫芦。在等待拉葫芦的过程中，轮机员们开始检查泵轴，在它悬挂在工作台上方时将其旋转了几次。突然，泵轴从吊环螺栓上拧下出来，轴的边缘重重地砸在三管轮的手上导致手被切断了。大管轮也被泵轴严重砸伤，不过幸好他的手没有被砍断，而是被压伤了。

该轮绕航到最近的港口，与联合救援协调中心（JRCC）建立了医疗援助，并派出了一架直升机，几小时后抵达。两位轮机员的生命都得救了，但不幸的是，他们无法重返海上工作。

问题

在讨论此案时，请考虑当时采取的行为对所有相关人员都有意义。不仅要判断，还要问你为什么认为采取这些行为，这事儿是否可能发生在你的船上？

1. 这次事故的直接原因是什么？

2. 在我们的船上有发生这种事故的风险吗？

3. 怎样才能避免这起事故？

4. 我们是否对此类工作进行了风险评估？

5. 如果我们这样做，是否可以改进这种风险评估？

6. 需要工作许可吗？

7. 在我们船上风险评估或工作许可是否已确定出以这种方式将泵轴固定的风险？

8. 是否所有相关工作人员都接受过如何使用设备的培训？

9. 有没有我们应该做的培训来解决这些问题？

10. 我们 SMS 的哪些部分会被违反，如果有的话？

11. 我们的 SMS 是否解决了这些风险？

12. 我们如何改进我们的 SMS 来解决这些问题？

13. 您认为这次事故的根本原因是什么？