又是操反舵，仅差0.3海里撞上山体，来看这起大型矿船航道内紧急掉头案例

在T轮锚泊后，船长和引航员对此次险情进行分析，回顾了事发当时的客观情况，组织驾驶员和轮机员分别开展自查，并重点检查了船舶四机一炉等主要设备，确认船舶设备均工作正常。船方先后出具了两份情况说明，均认为本次事件的发生是由于事发时处于天文大潮汛期间，流速急，船舶重载情况下受流压影响太大，流压压船舶向右偏转，反向压左满舵也不能控制，只能顺势继续向右掉头。船方的自查比较深入，排除了机械故障导致险情发生的可能，但是船方结论是根据回忆和经验而得出来的，缺乏CCTV和VDR等客观数据和证据的支撑。

海事调查官收到船方提交的情况说明后，疑虑反而加重了。事发当时的客观环境条件与船方所述基本一致，如果船方所述的该类型船舶会受到流压过大导致无法把定航向的过度影响成立的话，那势必需要对该类型船舶航经该水域进行安全性评估，但是多年以来，在该水域同类船舶同类水文环境条件下从未出现过类似掉头航行的险情案例。

海事调查官在拿到该船事发时间段CCTV和VDR数据后第一时间对数据进行分析整理，本着不放过任何一个可能疏忽的细节，海事调查官根据时间节点，将船长、引航员、驾驶员和舵工的每一句话都记录下来，仔细比对每一个舵令、回复以及舵工的每一个操舵细节，最终发现在11时17分20秒引航员指令“左满舵”，而舵工实际操舵为“右满舵”，至此整个事件经过真相大白。

综合分析CCTV、VDR数据以及事发时间段船舶航行轨迹，海事调查官还原了整个事件经过：

11时08分至15分

船艏向由271变为261，引航员频繁地长时间地使用“右满舵”抑制船舶左偏态势，可以看出事发当时船头受流压影响导致船舶向左偏转，这点与船方和引航员一直认定船舶受流压影响向右偏转的情况不符。

11时15分至17分

船舶停止左偏态势，开始往右偏转，航向也由261逐渐变为265。

11时17分20秒

引航员指令“左满舵”，目的是为了把正船舶航向直行，舵工回复“左满舵”，但是舵工却习惯性地操向“右满舵”。

11时17分38秒

引航员再次强调指令“左满舵啊”，舵工回复“左满舵”，舵轮没有动作。

11时18分03秒

船长提示引航员说：“现在是右满舵啊，引水啊，现在是右满舵”。

11时18分06秒

引航员一愣，大声说到“左满舵”，舵工也愣住了，回复道“ 左满舵，左满，是左是右啊？”，引航员问“现在是什么？”，舵工回复说“现在是右满舵”。

11时18分14秒

引航员果断地指令“右满舵”，船长询问引航员“是叫右满舵是吧？”，引航员再次果断地指令“右满舵”，并说道“过不去了，过不去了”。

在船舶本身已经开始向右偏转的情况下，舵工操反舵“右满舵”极大地加剧了船舶右偏速率，从VDR数据可以看出，从17分20秒到18分24秒短短一分钟之内船艏向就由266变为285。如此快速的转向速率让引航员措手不及，好在引航员的应急处置非常冷静和果断，在紧急时刻毅然地选择了掉头，从航行轨迹可以看出船舶距山体最近距离仅有0.3海里，如果再把200多米的船长计算在内，船舶的触碰和搁浅可谓千钧一发。

（航行轨迹、船艏向和操舵情况）

原因分析

1、值班水手在关键时刻操反舵，是发生本次险情的直接原因。

2、驾驶台资源管理不到位，值班水手只有不到1年的一水资历，经验不足，船长和值班驾驶员对水手的操舵监控不力，在重要转向点对操舵未进行有效监督，没有及早发现并纠正值班水手的错误操作，未执行体系文件对此的相关要求，是发生本次险情的重要原因。

3、时值大潮汛期间，航行水域流速大，船舶交通繁忙，需要经常使用车舵来控制船位和航向，值班水手频繁改变舵角，产生精神疲劳，导致注意力涣散，从而错误执行引航员的舵令，且未能敏锐地察觉到发生的错误，是导致险情的客观原因。

4、岸基主管虽然对当日的大潮汛进行了操舵操车的提醒，但未能就螺头角等特定水域的监舵事项进行强调，督促驾驶台值班人员保持高度的警惕，也是发生险情的间接原因。

5、引航员发出舵令后未及时核对舵工操作的准确性，也是本次险情发生的原因之一。

在此前，因为舵工操反舵导致的事故也时有发生，比如2018年3月巴拿马籍滚装船“M”轮从广州驶往韩国途中，值班水手在避让关键时刻连续操反舵，致使与惠州籍散货船“辰XX”轮发生碰撞，事故导致“M”轮船首和右舷水线处有擦损和凹陷，“辰XX”轮断裂、沉没，船上12人落水，8人获救，4人死亡。

准确操舵对于船舶安全的重要性不言而喻，各大航运公司也在体系文件中对舵工有效执行舵令进行了规定，像T轮所属管理公司的体系文件中就明确地有以下一些要求：

2.2.2 船长和驾驶员应注意监车监舵，避免操反车舵。

2.3.6 引航操作中，船长应核查引航员发出的指令并验证其有效性，

2.3.8 值班驾驶员应密切配合船长、引航员，正确执行主机操纵指令并监督舵工正确按舵令操舵，持续监督船舶船速、航向、船位等航行动态并主动向船长、引航员报告。

2.5.7 三副按船长或引航员命令操纵车钟、气笛、记录船舶动态，核对船位并及时报告船速。协助船长验证各项命令执行情况，如车、舵令并监督水手操舵。

万幸此次“操反舵”事件未造成人员及财产损失，但仍应引起航运公司及广大船员的高度重视。

1.要持续加强船员技能、特殊航段航法、复杂海况应急处置、体系文件、相关案例的学习，提高船员的安全意识。

2.要合理安排在船值班休息时间，降低人为因素造成事故的风险。

3.加强对船舶的岸基支持和监督管理，优化完善船舶自查自纠、应急预案、维护保养计划等体系文件，时刻确保“四机一炉”运转正常，夯实安全防线。

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来源：宁波海事局北仑海事处

审核：宁波海事局通航管理处

责编：王珺 冯楠