以案为鉴 | 集装箱落水缘何起?正确操作求生机
——“长航集运0326”轮集装箱落水事故警示录
一、事故描述
2017年8月28日2047时许,“长航集运0326”轮(载20英尺、40英尺集装箱共269TEU,四川泸州至上海)下行至长寿黄草峡水道深沱水域(长江上游航道里程约573.9公里)发生集装箱落水事故,导致该轮所载23个集装箱落入江中,另有40个在船集装箱发生移位相互挤压。
二、不安全行为分析
一是当班大副操作不当。该轮出黄草峡前船位偏南岸,船至黄草峡下口时,大副虽通过左微舵、加车提高船位,但忽视了深沱水域泡漩多发的特点,船舶驶入泡漩后,受水流冲击导致船舶横倾、集装箱移位、落水。
(事发时船舶航行轨迹)
二是船长未有效履行监航职责。船长虽在驾驶室,但在监航过程中多次使用手机,未及时调整船位导致船舶落弯。
三是临危处置不当。在船舶受泡旋影响持续向左转向、且逐渐右倾时,大副未及时减速,船长在未明确掌握该轮状态的情况下匆忙掌舵,并盲目采取大角度右舵转向,致使船舶瞬时右倾加大,加剧了集装箱垮堆的风险。
四是安全管理不到位。公司没有按照年度职工教育培训计划、季度一二级通航水域安全操作规程、船舶技术骨干适任培训表等自定文件要求组织船员技能培训,且考核过程过于简单。
三、事故教训
(一)需谨慎汛期船舶驾驶及应急处置,防止操作不当引发事故
本次事故中,当班大副在忽视深沱水域泡漩多发特点的情况下,盲目采取左微舵、加车的驾驶方式,导致船舶进入泡漩发生旋回。汛期,长江干线水流速度明显加大,流态较其他季节显著变坏,部分河段受地形影响极易出现泡濆水、漩水、滑梁水等特殊水情(个别河段甚至同时出现多种特殊水情),对船舶航行安全构成了严重威胁。因此,驾驶人员要提前收集拟经航段的航道、水文等安全信息,结合定线制、分道规则等规定及本船操纵性能制定针对性操作方案,避免盲目驾驶导致事故发生。
此外,在船舶持续转向且逐渐右倾时,当班大副未采取减速措施以控制旋回,船长在未明确该轮状态的情况下采取大角度右舵转向,致使船舶瞬时右倾加大,是引发集装箱垮堆的原因之一。根据船舶定常旋回时定常外倾角计算公式,船舶外倾角大小与船舶定常旋回切线速度成正比;船舶转舵阶段的特点就是船体向转舵一侧少量横倾,故当事船舶大副在横倾时未减速、船长在船舶右倾时采取右舵转向,都是应急处置不当的错误表现。因此,驾驶人员要进一步熟悉本船的操作性能,了解船舶正常航行、旋回等相关阶段的安全特点,加强大角度转向、紧急停车等应急处置技能训练,避免处置不当造成严重后果。
(船舶定常旋回时定常外倾角计算公式)
(船舶旋回运动过程)
(二)需落实航行值班职责,防止值班不到位触发危险
本次事故中,当班大副驾驶船舶通过黄草峡时船位偏南,是其采取加车用舵、导致船舶驶入泡漩的诱因;船长在驾驶室监航期间多次使用手机,未随时注意周围环境变化、及时发现船舶落弯,放任大副加车用舵,最终导致船舶处于旋回失控的危险境地。当班船员驾驶船舶处于正确航路、船长在危险航段有效监航,不仅是落实《船员条例》《内河交通安全管理条例》等法律法规的具体体现,也是防范事故发生的重要手段。因此,船舶在开航前要根据航路规定及拟经航段通航环境特点,提前明确针对性航法,当班驾驶员要谨慎驾驶、严格遵守航法;船长要严格落实危险航段驾驶台值班职责,及时发现并纠正船舶违反航路航法等不安全行为,防止值班不到位触发危险。
(三)需规范积载系固集装箱,防止积载系固不到位形成风险
本次事故中,“长航集运0326”轮集装箱分五层装载,平均箱重从最底层(第一层)的20.03吨到最高层(第五层)的31.9吨不等、且重量逐层增加,呈现明显的“上重下轻”特点;系固采用5mm钢丝、花兰螺丝紧固、列与列之间上连接锁,其系固方式不足以防止集装箱位移。集装箱重箱在上、轻箱在下,将大幅抬升船舶重心、延长重心距浮心间距,增大船舶旋回时外倾角,加剧船舶横倾;简便系固虽然有助于快速分离集装箱,但船舶大角度横倾时难以承受箱体侧滑力量,一旦发生集装箱垮堆,极有可能造成“箱落船翻”的严重后果。因此,集装箱运输船舶船员在开航前,要根据航行计划及本船性能科学编制积载方案,切勿出现“重箱压轻箱”“小箱压大箱”等违规情况;积载完成后,要按照船检机构要求认真核算船舶稳性,防止船舶稳性不足导致航行安全隐患;同时,要按照船检机构、公司制定的系固手册,认真开展集装箱系固绑扎工作,防止集装箱在船舶航行期间发生滑移、进而引发事故。
(四)需落实日常安全管理责任,防止管理不到位埋下隐患
公司及船长在复核船舶集装箱积载计算时没有及时修正“上重下轻”的违规行为,公司对船员在危险航段的驾驶技能及应急处置能力培训力度不够。公司和船员在集装箱积载、船员教育培训等制度执行多方面存在缺失,为“长航集运0326”轮集装箱落水埋下了事故隐患。因此,船公司、船舶要切实把安全管理工作抓到实处、抓在细处,防止管理不到位导致事故发生:
一是公司有关部门要严格依照制度开展船员教育培训、货物积配载、安全提醒等管理工作,要加强船员航行、停泊、作业等操作各环节及应急处置技能培训;要制定并完善货物装载和系固安全工作制度;督促船舶认真复核船舶货物积配载方案并及时更正错误,加强所属船舶航行危险航段状况的跟踪指导,及时提醒相关安全信息。
二是船长要充分发挥船舶水上安全独立决定权,严格按照法规和公司制度指挥船员开展驾驶值班、货物积配载与系固等工作,强化货物积配载与系固情况检查并及时纠正问题,开航前认真核算船舶稳性,确保船舶稳性满足规范要求,航行中注意船舶装载情况及气象和水文等情况,谨慎驾驶和操作船舶。
三是船员要严格遵守法律法规、主管机关规定及公司有关制度要求,规范开展积配载核算、货物系固、驾驶值班等生产作业活动,确保积配载核算正确合规、货物系固规范有效、驾驶值班操作无误,防止盲目作业导致事故发生。
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