一艘船正准备抛锚，一些甲板部船员正在缆机前操作。其中一名船员正在拔出齿轮杆销，另一名船员正在操作液压杆。不幸的是，受害者在拔出杆销时，手指没有离开杆销，一个手指被卡在齿轮和框架之间的空间里，造成手指损伤。
该公司随后重新设计了销轴，在上面安装一个简单的耳环，使杆销能够从设备的顶部取出，而操作者不会将手指放在齿轮和框架之间。这一改进被应用于船队中所有类似装备的船舶上。
经验教训：
1.危险再次发生--而减少危险的简单解决方案总是在事件发生后才被发现。为什么不以 "新眼光 "在你的船上走一圈，看看你是否能发现一些显而易见的危险？
2.在操作机器时，无论是单独还是作为一个团队，都需要良好的沟通和安全意识。
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