一起机舱着火事故，一起海员坠舱事故，原因几何？

专项整治三年行动|安全宣传：不安全设备不上船！不安全行为要避免！

安全宣讲

安SAFE全

何为不安全设备？大多数船用设备在构造、材质、性能等方面有一些特殊规定和要求，不安全设备是指未通过检验和试验，不适用于船上使用的产品和设备。

何为不安全行为？不安全行为是指人们表现出来与心理特征相违背的非正常行为，是容易造成人身伤亡事故的人为错误，包括不安全动作，不遵守安全规程的行为。不安全行为在事故原因中属于事故发生的人的方面原因。

本文以真实事故为例，剖析事故发生的原因，船公司和船员朋友从中发现不安全设备和不安全行为造成的危害，加强重视，吸取事故教训，有针对性的采取措施，避免类似事故再次发生，更好地保障海上人命和财产安全。

典型案例-1

2019年6月12日，中国籍“J**”轮在航行途中机舱发生火灾事故。经调查得知，该轮二管轮在值班期间拟进行过驳作业，将柴油从轻油舱驳到轻油沉淀柜。二管轮在开启进口阀、未开启出口阀的情况下启动了柴油驳油泵，泵内柴油在高压作用下瞬时从泵体安全阀喷出，溅到主机排烟管中部区域（图二中发白部位），柴油遇到热表面引起了火灾，并触发火灾报警系统。火灾造成两名船员受伤，船上部分设备、管路和线缆受损。

典型案例-2

2019年7月4日，越南籍货船“T**”轮在中国某港靠泊期间，一名水手在清理舱口货物残留（木片）时，不慎掉入货舱（如图四），当场死亡，本起事故造成一名人员死亡。经调查，该水手未按照高空作业或悬空作业安全操作规程的要求，未在做好安全防护措施的情况下进行高空作业，导致该事故的发生。

原因分析

案例一

1.调查情况：

调查人员在拆解发生泄漏的J轮驳油泵时，发现该泵（KCB齿轮泵）安全阀阀盖处橡胶垫片近半缺失，阀盖处有漏油痕迹（如图五所示），阀里未有钢质滚球、弹簧和可调螺栓等部件（如图六所示的部件），无通往进口的回流管路，只有通往出口的管路。该轮以前未对该泵进行过拆解修理。

合格的船用KCB齿轮泵设有安全阀作为超载保护，这种泵的安全阀的全回流压力为泵额定排出压力的1.5倍。当出口压力超过排出压力1.5倍时，安全阀就会启动，阀内弹簧被压至底部，露出通往进口的回流通道，出口处的柴油就会通过出口回流通道形成内部循环，达到减压保护作用，如图七所示。

通过调查发现，目前市场上有一种安全阀无安全保护功能的齿轮泵在销售，其安全阀内部无任何部件，只有阀盖与泵体相连，安全阀内无通往进口方向的回流通道。这种泵其外表、说明书和产品合格证与安全阀功能正常的齿轮泵完全一样，但售价仅为安全阀功能正常的齿轮泵7折左右，J轮发生事故的驳油泵就是这种。

2.原因分析

二管轮在J轮上一直负责柴油驳油作业，在事故发生前已进行柴油驳油作业操作近30次，对相关操作规程比较熟悉。本次驳油作业未严格按照船舶制定的《齿轮泵操作说明》进行操作，对违章作业可能产生的危害认识不足，存在麻痹大意思想。

二管轮驳油作业操作不当，未遵守驳油作业操作规程，在未开启出口阀情况下启动驳油泵是造成火灾事故的原因。

J轮柴油驳油泵无通往进口的回流通道，也无安全阀应有的钢球、弹箦和可调螺栓等部件，其安全阀保护功能完全丧失。驳油泵安全阀保护功能完全失效也是造成火灾事故的原因。

案例二

1.调查情况

据了解，T轮在装卸完后关舱前都要对货舱周围进行清理，否则舱盖口及舱口轨道附近的残货会影响到舱盖的正常关闭，一般不要求在舱盖打开的情况下清扫舱盖。大副在安排工作时认为该工作为日常的工作，便没有做具体要求，让水手自行安排。

据现场勘查，NO.3#货舱舱口围高度约200cm，左右两舷周围有踏板，踏板宽约20cm，踏板距离舱口高度约60cm，正常情况下要站在踏板上才能清扫到舱口轨道，在踏板上作业是容易掉入舱内的。由于无现场目击者，根据船员陈述和跌落位置推断死者可能为了清扫舱盖，试图爬上NO.3#货舱左前方舱盖轨道，从舱盖轨道去NO.3#货舱左舱盖过程中坠入舱底或者在NO.3#货舱舱盖上清扫过程中意外坠入舱底。如图八所示。

当事水手在进行清舱作业时，有佩戴安全帽、手套、穿着安全鞋和工作服，但清理舱盖残留物高空作业时，没按相关规范要求佩戴安全带，也没有船员在作业现场看护和协助。

2.原因分析

T轮货舱深18M，无论是在舱口围还是在舱盖上作业，都属于其公司相关作业规定的高空作业，当事水手安全意识淡薄、麻痹大意，在进行高空作业时，没有佩戴安全带等安全措施。大副安排当事水手进行清理舱口围残货时，没有充分考虑到舱口围或者舱盖清理残货属于高空作业，没有安排其他船员在现场看护协助当事水手。当事水手和大副违反了GB/T 3608《高处作业分级》规定和公司《操作规程》及相关作业规定，未按相关要求做好安全措施，是造成此次事故的原因。

船舶和公司对船员安全培训教育不到位,特别是对船员高空作业的安全培训不到位，未按要求开展及时必要的高空作业安全培训是造成事故的原因。

船公司、船员预防措施

（一）船公司

1.公司应开展船员安全警示教育活动，提升船员安全意识，让船员充分认识到违规操作的危害性，从而做到自觉遵守各项工作安全操作规程。

2.公司应加强船上作业安全培训，定期组织有关操作规程的培训和学习，并加强对船舶船员落实安全培训教育情况和培训效果的监控。

3.公司应高度重视船用设备的安全，进一步改进和完善船用设备采购制度，加强监督。特别是一些不需要船检认证的设备，把好安全准入关，始终做到不安全设备不上船。

（二）船员

在事发前，没人认为事故会发生在自己身上，思想上存在侥幸心理，在工作中并不是每次都严格按照安全操作规程的要求采取安全措施，等安全事故真的发生后就只能追悔莫及。从图九可以看出，在海事执法人员检查时，这名船员都没有安全防护意识，没有按要求采取戴安全帽、穿工作服及工作鞋等安全保护措施，可见在平时工作中更做不到了。

我们船员朋友应以事故为戒，时刻警醒，任何时候都不能麻痹大意，严格遵守安全作业操作规程，积极参加各种安全知识培训，提升安全技能。作业前采取必要的安全防护措施，做到万全准备；作业中做到持续监控，安全值守；作业后分析评估哪些方面做的好，哪些方面还存在不足。团队作业时发现不安全行为大声说出来，发现任何安全隐患及时相互提醒，良好经验教训广泛分享。一个提醒，一起事故可能与你擦肩而过。

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供稿：石岛海事处梁勤华

制作：威海海事局新媒体工作室

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