为深入贯彻习近平总书记关于安全生产的重要批示精神，落实交通运输部海事局《水上交通安全专项整治三年行动实施方案》要求，对典型事故案例进行深入剖析，挖掘深层次原因，引导行业从业人员和社会公众聚焦安全，树牢安全理念，守住安全底线。威海海事局对2010年至今十年间组织参与调查的水上交通事故进行全面的梳理、剖析，经专家推荐及网络投票等环节，最终确定十年10大典型案例，并邀请资深船长、业内知名律师、航海教育从业者、公司管理人员等以不同视角对案例进行分析解读。希望通过这些案例能够帮助大家进一步树立安全意识、法治意识、责任意识与防护意识，以案为鉴，携手共筑本质安全。
本期事故关键词
10人死亡失踪、 浓雾 、交接班、 事故调查范本
本期调查官
事故概况
2017年9月19日0400时许，散货船T轮空载自舟山驶往黄骅途中，与木质渔船L轮在37°19′.9N/122°52′.9E位置附近水域发生碰撞。事故造成L船翻扣，船上6人死亡、4人失踪。
气象海况：西南风4-5级、中浪中涌，浓雾、能见度不足1海里。通航环境：船舶碰撞地点位于黄海中部水域，事故发生时该海域正值渔汛期，商渔船交通流密集。
船舶概况：
注：渔船未持有有效的船舶证书，无任何检验和安检记录。渔船主要作业方式是通过下杆网捕捞海蜇及各类海虾。事故造成船舶驾驶台严重损坏，船载航行设备均在事故后丢失。
船舶配员：
商船T轮事故航次配备船员20人，船员适任证书齐全有效。船员配备符合《中华人民共和国船舶最低配员规则》的要求。事故发生时该轮大副和值班水手在驾驶台值班。
渔船L船事故航次船上有10人，其中1人持有三级船长渔业船员证书，2人持有普通渔业船员证书。事故发生时，L船配员不满足要求。
注：根据《中华人民共和国渔业船员管理办法》规定的《海洋渔业船舶职务船员最低配员标准》，该渔船应至少配备职务船员二级船长、二级船副、二级轮机长、二级管轮各一名。
事故经过
0345时许
T轮大副登上了驾驶台，发现自己的值班水手还没有接班，便从正在手操舵的上一班值班水手手中接过舵，并安排其去叫应该接班的水手上来接班。操舵的同时，二副和大副进行了简短的交接，但仅仅是告知大副附近渔船较多，能见度不好，并未对附近渔船的具体位置和航行态势进行说明，整个交接过程不足3分钟。
接班时T轮船位：37°16′.6N /122°53′.1E，航向358度，航速14.0节，船舶备车航行（主机转数113-115RPM）。船上2台GPS、1台AIS（信号接入两部电子海图，未接入雷达）、两部电子海图、两部雷达（分别置于6海里、3海里档，经工程人员测试两部雷达性能正常）、三部VHF（2部08频道值守，1部16频道值守）及航行灯均保持开启，驾驶台两侧门均关闭。能见度约1海里，值班人员未鸣放雾号（该论雾号只能手动操作）。
此时L船位于该船真方位339度、距离4.7海里，CPA为0.12海里、TCPA为14分钟15秒。自此时起，两船逐渐接近，相对方位基本保持不变。
0350时许
值班水手到驾驶台接班，T轮船位：37°17′.7N /122°53′.0E，航向357度，航速14.0节，船舶保向保速航行。L船位于真方位338度、距离3.0海里，CPA为0.12海里、TCPA为9分钟36秒。
0358时许
T轮船位：37°19′.5N /122°52′.9E，航向357度，航速14.1节，船舶继续向保速航行。L船位于真方位340方位、距离0.5海里，CPA为150米、TCPA 1分钟30秒。
0359时许
T轮船位：37°19′.8N /122°52′.9E，航向358度、艏向348度，航速13.9节，船舶开始大幅度左转。
0400时许
T轮船位：37°19′.9N /122°52′.9E，航向339度、艏向310度，航速12.1节。此时两船雷达回波接近重合，发生碰撞。T轮船舶逐渐停止向左转向，并逐渐向右恢复航向。
事故发生后，调查组经多方调查取证，综合分析研判相关客观证据、深入调查船舶管理机构、评估核验涉事驾驶人员履职能力、检测船舶设备性能，并组织业内专家对事故的致因、安全管理建议科学性等进行评估，最终形成调查结论。
调查官解读
本事故是一起典型的在能见度不良情况下发生的重大商渔船碰撞事故。
两艘在航机动船在能见度不良天气条件下相互驶近致有构成碰撞危险时，未能按照《规则》要求保持正规了望，采用安全航速，对碰撞危险作出充分的估计和判断，并及早采取避免碰撞的行动，而是保向保速以致形成紧迫危险。T轮与L船在两船形成紧迫危险后没有采取协调有效的避让措施。
两船避让行动不及时、不协调是发生碰撞事故的直接原因。
在事故中两艘船舶主要存在以下不安全行为。
1商船：
疏忽了望。事故发生前，在通航密集水域能见度不良的条件下航行，未综合采用雷达和电子海图等有效手段保持正规的了望，也未按照要求叫船长上驾驶台和增加了望人员。
雾航戒备不足。经调查，T轮海上正常压载主机转数为107RPM、航速为12.5节，而事故发生时该轮实际主机转数为113-115RPM、航速为14节左右。该轮在能见度不良的水域航行，未按要求采用适合能见度不良的环境和情况的安全航速行驶；未按照雾航规定，在能见度不良水域减速并按章鸣笛。
未采取有效的避让措施。0345时T轮与L船已存在碰撞危险。但自此时起T轮一直保向保速行驶至0350时陷入紧迫局面，0358时许，在与L船相距不足0.5海里、两船实际已处于紧迫危险时才采取左转避让措施。
未对碰撞危险作出充分估计和判断。能见度不良的天气条件下，值班人员未对L船进行雷达标绘或与其相当的系统观察进行碰撞危险的判断，也未及早采取有效的避让行动。
交接班不充分。经调查，大副0345时许到驾驶台接班，此时T轮与L船已存在碰撞危险，但值班人员未对此进行交接，也未留出足够的时间让接班人员熟悉航行环境，便于0350时许离开驾驶台。
2渔船
未采取有效的避碰行动。自0345时T轮与L船存在碰撞危险时起至0359时，L船一直保向保速行驶而未采取有效的避碰措施，碰撞发生前采取大幅度右转向的措施，但碰撞已不可避免。
未采用安全航速。事故发生前，L船一直以8节左右的速度行驶，没有而未充分考虑当时的能见度不良的环境和情况采用安全航速行驶。
没有有效证书。L船未按主管机关要求持有有效的船舶证书，船员未持有有效的船员适任证书。
3商船管理公司
事故发生后公司未严格按照安全管理体系进行应急处置；应急处置不顺畅。
对部分在船人员的培训和（或）考核未能完全满足体系要求
公司对船舶体系运行监控缺乏有效性，导致船舶雾航等规定未有效实。
安全提醒
1、从事渔业生产工作要选择证件齐全的正规渔业船舶，持证上岗。只有这样从业者的权益与安全才有保障。
2、商船的航道就像海上的高速公路，作为渔船在航行时应尽量减少在商船主航道内的停留时间，穿越航道时选择直角穿越，不在航道内锚泊或作业。
3、无论是商船还是渔船，在能见度不良的情况下按要求鸣放雾号是一种重要的显示自身存在的方式，对避免碰撞有着极为积极的作用。须知多一种显示自身存在的方式，就是多一重安全的保障。
4、交接班时要确保关键事项“交清接明”，接班驾驶员应确信本班人员完全能履行各自的职责，特别是夜视能力的适应性后，方能交接。
5、作为船舶的管理者要切实履行企业安全管理主体责任，强化公司管理安全体系的执行，加大对船员的岗位培训力度，确保船舶关于雾航、商渔船避碰等要求在船上得到有效落实。
专家视角
张林强
山东问文律师事务所律师，创始合伙人，主任。青岛市优秀律师、司法系统先进个人、人民监督员
这是一起在能见度不良情况下发生的重大商渔船碰撞事故，具有典型意义。
事故本身的影响：该起碰撞事故导致L轮沉没，6名渔船随船船员死亡，4名落水失踪，后经海事法院宣告死亡，属于重大海难事故，导致渔船船东遭受重大经济损失，而10名遇难渔船船员的家庭也遭受了重创，因亲人的突然离去而陷入极度悲痛之中，有的家庭甚至因突然的变故而破碎。
海事调查的影响：事故发生后，经排查最终认定肇事船为T轮。在调查中发现渔船L轮实为三无渔船，且随船船员均不持有有效船员适任证书，两船在能见度不良的情况下均存在疏于瞭望，未以安全航速航行的过失，具有突破性的是，本案对T轮的船舶管理人也进行了深入调查并认定其对事故的发生具有过错，本案还对值班船员安全交接班作出了警示，本案具有很强的指导意义。
法律方面的影响：该起事故还引发了船舶碰撞纠纷，人身损害赔偿纠纷法律问题。对船东、管理人、保险人以及船长和船员都具有警示作用。
无论是该起事故本身的影响、威海海事局对事故的调查处理还是引发的相关的法律问题，都具有典型意义，对船舶和船员的安全管理都具有警示作用，本案是非常经典的案例。
于德强
威海市海大客运有限公司总船长，通航安全技术专家，山东省港航系统专家库专家
1、能见度不良条件下的典型商渔船碰撞事故。
2、暴露了部分船东“挂靠”管理和代而不管的问题。作为船公司应认真落实企业主体责任，确保船舶适航、人员适任、规章制度完善、加强安全教育培训落实事故报告和应急救援义务等。
3、能见度不良条件下航行要严格落实雾航各项措施，按规定召请船长上驾驶台、备车航行、采用安全航速，采用雷达、视觉和听觉一切手段加强了望，及早发现物标，及早采取避让行动。
4、船员交接班时间是碰撞事故高发时段，船公司和船员要建立完善交接班制度，保证交的清、接的明。
肖新富
远洋船长，威海国际合作公司监事、威海国际合作公司船务公司总经理、山东船员服务协会副会长
从船员管理方面来看，我们认为这是一起典型的能见度不良情况下的货船与渔船碰撞事故，事故的双方相关船员严重违反了避碰规则中关于正规了望、安全航速及雾航方面的相关规定。
这就要求我们对所管理的船员加强相关培训：一是规则中涉及到的正规了望、安全航速、紧迫局面等关键名称的理解和执行；二是严格遵守驾驶台值班规则，接班人员要对船舶的周边环境和状况熟悉后接班；三是能见度不良是要考虑到渔船设备的局限性，要采取一切有效手段包括鸣放雾号等显示自身的存在；四是要求船长提前对本次航行所涉及的航区天气、海况、能见度、交通密集区域等情况下做好风险评估和应急预案并严格执行。
张强
山东交通学院航运学院副院长、船长、博士、教授、硕导，智能航运技术研究所负责人，威海市海事大数据与智能航运重点实验室副主任，山东交通学院教学名师
作为一线的教育从业者，我认为这是一起十分典型的能见度不良情况下的商渔船碰撞事故。事故中体现出的相关船员在值班交接、对雾航措施的执行、航行了望等方面的疏忽，无论是对在校学生教育还是对船员适任培训等，都具有十分积极的警示教育意义。同时在海事调查方面，作为一起手段创新、调查规范的典型案例，为海事管理专业学生提供了很好的教学素材。不打折扣的将各项航行安全措施予以执行和落实，是对自己、家人、船舶、公司、社会的最大的负责。
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供稿：指挥中心 麻海洋
制作：威海海事局新媒体工作室
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