从思维定式的视角审视“桑吉”轮碰撞事故

摘要：“桑吉”轮和“长峰水晶”轮碰撞事故造成了人命和财产的重大损失，教训十分深刻。在诸多原因中，两船值班驾驶员受思维定式的影响在瞭望信息处理中的失误是一项重要原因。本文就思维定式对瞭望信息处理的影响进行简要分析，并提出消除思维定式不利影响的初步对策。

图片来源网络仅供示意

关键词：船舶安全；瞭望信息处理；思维定式；对策

一、引言

2018年1月6日约1950时 ( 北京时间 )，载有13.6万吨凝析油的巴拿马籍油轮“桑吉”轮与中国香港籍散货船“长峰水晶”轮在长江口以东约160海里的东海水域发生碰撞，导致“桑吉”轮爆炸起火，数日后沉没，32名船员全部遇难，“长峰水晶”轮船首严重受损。

事故发生后，作为主要利益相关方，中国、伊朗、中国香港和巴拿马依据IMO《事故调查规则》对碰撞事故进行了联合调查，并于2018年5月10日公布了《2018年1月6日“桑吉”轮与“长峰水晶”轮在中国东海碰撞的调查报告》( 以下简称“调查报告”)。调查报告显示，该事故背后的原因是多方面的，但瞭望信息处理中的失误在导致两船逼近并碰撞的过程中起到了特殊的作用。

二、瞭望信息处理的作用

正规瞭望对船舶海上安全航行至关重要。从人的行为这一视角来看，正规瞭望是一个信息收集和信息处理的过程。信息处理是一种操作技能，通过这一技能，信息、知识和智慧在经验之上发挥作用。如果没有收集到一定数量的信息，信息处理是不可能的。然而，如果有完美的信息，则信息处理是不必要的。在这两个极端情况之间，信息收集和信息处理都是必要的。《STCW规则》在第A-VIII/2节既规定了信息收集的要求 (“利用视觉、听觉以及适合当时环境和情况的一切有效手段保持连续戒备状态”)，也规定了信息处理的要求 (“全面判断碰撞、搁浅或其他危害航行安全的局面和危险”)。

信息收集和信息处理并非可以彼此替代，而是在操作决策中彼此补充。海上的信息通常是不完善的，所以需要良好的信息处理来加以补充。因此，信息处理在正规瞭望中是不可或缺和不可替代的。

瞭望信息处理是信息在大脑中加工的过程。这一过程是看不见、摸不着的，因此称为“软技能”( soft skills )。而看得见、摸得着的瞭望活动，例如使用雷达捕捉和标绘来船，则称为“硬技能”( hard skills )。在“桑吉”轮与“长峰水晶”轮的碰撞事故中，两船在瞭望信息处理这一软技能方面的缺陷是两船碰撞的重要原因。

三、碰撞前“桑吉”轮与“长峰水晶”轮的瞭望情况

根据调查报告，“桑吉”轮重要时段的航行数据记录仪 ( VDR ) 数据被成功下载，但“长峰水晶”轮重要时段的VDR数据已被覆盖。结合“桑吉”轮VDR数据及调查人员对“长峰水晶”轮当事船员的调查笔录归纳出两船在碰撞之前的主要瞭望活动如下。

1.“桑吉”轮

根据调查报告，在1936时之前，“桑吉”轮曾与一艘驶近的船构成交叉相遇局面，“桑吉”轮是让路船。

1936时，该艘驶近的船呼叫“桑吉”轮，提议左对左驶过 ( 实际上是要求“桑吉”轮右转，履行其让路义务 )，但该提议被“桑吉”轮的值班驾驶员无视了。他判断，驶近的船是一艘渔船，尺度较小，因此应给本船让路，故他只是指令向该船发出警告信号。

1941时，该驶近的船向左转向，让开了“桑吉”轮。之后，“桑吉”轮与一个新的物标 (“长峰水晶”轮 ) 构成新的交叉相遇局面，“桑吉”轮仍是让路船。

1945时，“桑吉”轮值班驾驶员开始评估与新物标之间的会遇情况，当时与该新物标距离约2海里。

1946时，“桑吉”轮的值班水手确认与该新物标的最近会遇距离 ( CPA ) 为零，距离约为1.6海里。

1947时，即碰撞前约3分钟，距离约1.3海里，“桑吉”轮值班驾驶员第一次意识到新物标不是一艘渔船，而是一艘很大的船 (“长峰水晶”轮 )。他立即给船长打电话，之后采取了满舵等紧急措施，1950时两船发生碰撞。

2.“长峰水晶”轮

就1944时 ( 碰撞前大约6分钟 )“长峰水晶”轮上的值班活动，调查人员询问“长峰水晶”轮的值班驾驶员：“在你查看雷达后，你是否意识到存在碰撞危险？”值班驾驶员回答说：“我以为那是一艘渔船。没有雷达回波，只有AIS符号。”

四、两船瞭望信息处理失误的初步分析

中国东海是著名的渔场，通常渔船较多。有了这样的背景信息，在不知不觉中形成了思维定式，导致两船的值班驾驶员倾向于推测其雷达屏幕上的所有物标都是渔船。与“桑吉”轮第一次会遇的物标的确是一艘渔船 (“浙岱渔03187”)，且被迫给“桑吉”轮让路，尽管其处于直航船的位置。在与该第一个物标的会遇中，“桑吉”轮值班驾驶员的推测被证明是正确的，其逼迫处于直航船位置的渔船给本船让路的做法也成功了，这就强化了其对该推测的信任和依赖，并进一步强化和发展了其思维定式，即“会遇的物标将是渔船且会给本船这类大型船舶让路”。

“桑吉”轮值班驾驶员在该思维定式的影响下，将他获得印证的推测 ( 来船是一艘小船并会让路 ) 应用于与第二艘驶近的船 (“长峰水晶”轮 ) 的避碰。然而，“长峰水晶”轮是一艘很大的船，并且由于其值班驾驶员瞭望信息处理中类似的错误 ( 推测“桑吉”轮是一艘小渔船 ) 及对瞭望的其他严重疏忽，未及早采取任何避让行动。这些错误和疏忽使两艘船舶逼近并发生碰撞。

五、思维定式及其对正规瞭望的影响

1.思维定式

在“桑吉”轮碰撞事故中涉及了瞭望信息处理中的失误。导致瞭望信息处理失误的一个常见因素就是思维定式。

思维定式是以某种方式认知事物的一种倾向，或者是以一种特定方式来解决问题的潜意识趋向。由经验或习惯所造就的思维定式可以使解决一类问题变得容易，但固守错误的定式会阻碍问题的解决。动机和期望也会造就思维定式，这类思维定式会使人们在解释模棱两可的局面时只会看到他们希望看到的。

“桑吉”轮在到达碰撞水域之前已在中国沿海航行了一段时间，其值班驾驶员由此获得了“中国沿海渔船众多”的经验。基于这一经验形成了思维定式，即遇到的物标是渔船。该思维定式影响了其对后续局面的判断。

2.思维定式的不利影响

瞭望人员一旦获得了最低程度上可接受和符合逻辑的结果，就不知不觉地认为其全面判明了局面，因而意识不到需要再去收集更多的信息，信息收集行为就会停止。对于瞭望人员来说，最大的问题是他们意识不到其陷入了思维定式，得出了错误的结论。一个人一旦陷入思维定式，其本人很难从思维定式中摆脱出来，除非有他人提醒或发生事故。在碰撞之前，“桑吉”轮值班驾驶员经值班水手提醒才意识到其判断 ( 来船是一艘渔船 ) 是错误的。

思维定式对正规瞭望的不利影响还是其他多起重大海上事故的重要原因。例如，“三丼策略”轮与“珍河”轮于2012年2月22日在广东水域发生碰撞，事故造成两船共约1.5亿元的损失。在碰撞之前，“珍河”轮因靠泊时间推迟而漂航。“三丼策略”轮值班大副雾中在电子海图上看到一个物标 ( “珍河”轮 )，距离7~8海里，因该物标移动缓慢，遂认为该物标是一艘渔船。故值班大副对该物标未予足够的重视，直至发生碰撞。

渔船在进行捕鱼作业时航速较慢。“三丼策略”轮值班大副基于这一经验形成了思维定式，即航速较慢的目标是渔船，并进一步认为，对于渔船可以保持较小的安全通过距离。在该思维定式的影响下，该大副放任其船舶近距离驶近“珍河”轮。这是该次事故的深层次原因。

六、重视思维定式对正规瞭望的不利影响

思维定式的一个特点是，一旦陷入其中，当事人自身很难意识到；一旦意识到陷入了思维定式，则很容易摆脱。因此，在正规瞭望中能够意识到自己受到了思维定式的影响是解决问题的关键。这需要通过学习掌握思维定式的规律和特征，在思维定式出现时能够迅速将其识别出来。

在“桑吉”轮和“长峰水晶”轮碰撞事故中，两船值班驾驶员均在思维定式的影响下将一艘大型船舶推测成一艘渔船。很多旁观者认为当事者“很愚蠢，这样简单的情况不应该犯错”，因而倾向于认为这不是技术问题，是个责任心问题，不需要进行技术方面的提升。这一观点忽视了背后的真正原因。

如前所述，瞭望信息处理同瞭望信息收集一样，是正规瞭望不可或缺的重要组成部分。瞭望信息处理有其自身的规律和技巧，不是每名海员天生就无师自通，需要通过学习才能提升处理信息的技巧，避免处理信息时的失误。但在当前的海事教育和培训体系中并没有瞭望信息处理的内容。因此，瞭望信息处理仍是当前船舶安全管理中的一个空白点。

在该碰撞事故中，当事值班驾驶员并没有擅离职守、放弃瞭望，但仍然因严重疏忽瞭望而导致严重事故。因此应当将其视为“不会”瞭望，当成事故的受害者，只有这样才能找出事故的真正原因以避免同类事故的再次发生。如果将其视为“不去”瞭望，将“责任心不强”视为碰撞的原因，则仍未找准事故的真正原因，不利于避免同类事故的发生。

七、消除思维定式不利影响的建议

思维定式是一种格式化的现象，具有隐蔽性、持续性、顽固性等特点。思维定式最显著的一个特征是其潜意识性，即在出现思维定式时人们意识不到其存在。因此，如何将思维定式“显意识化”是发现思维定式和避免其不利影响的关键。

首先，瞭望人员应通过案例学习等方式熟悉思维定式的规律和特征，便于在出现思维定式时对其进行识别。

其次，瞭望人员在进行瞭望信息处理时，要时刻询问自己“据以决策的信息是核实后的信息还是推测的信息”。如果是推测的信息，则可能受到思维定式的影响，需要进行核对。

例如，“桑吉”轮值班驾驶员对于雷达上第二个会遇的物标“是一艘渔船，虽其是直航船但会给本船让路”的判断，应提醒自己这一判断是经核实的信息还是推测的信息，如是推测的信息则要考虑存在多种情况的可能。同样地，“三丼策略”轮对于“航速缓慢物标是一艘渔船”的判断，也应提醒自己这一判断是经核实的信息还是推测的信息，是否只有渔船才会航行缓慢。

在瞭望信息处理中将上述疑问变成一个虚拟的检查单 ( checklist )，时刻提醒自己，养成习惯，就会提高瞭望信息处理的有效性，减少思维定式的不良影响。

八、结束语

大多数船舶碰撞和搁浅事故与严重疏忽瞭望有关。研究疏忽瞭望的机理，掌握疏忽瞭望的规律，尽量减少瞭望疏忽的发生将有助于减少海上事故的发生。从以往的海上事故来看，思维定式是导致疏忽瞭望的一个常见因素，但由于其“潜意识性”的特点，往往被忽视了。

人们往往将海上事故的发生归因于硬技能的失当，但硬技能失当的背后往往是软技能的欠缺。硬技能的失当是表象，软技能的欠缺是背后的原因。在海员培养过程中，硬技能的提升已遇到了瓶颈，未来提升船舶安全管理水平的突破点在于软技能的提升。减少和避免疏忽瞭望、提升瞭望信息处理的有效性是一项软技能，需要培训教员、岸上安全管理人员和船舶驾驶人员共同关注和努力。

参考文献：

[1]张铎.海上瞭望信息的处理与海事事故的发生[J].青岛远洋船员职业学院学报,2011(4):1-4.

[2]张铎,等.将海上瞭望技能纳入航海教学与培训的设想[J].航海教育研究,2009(3):49-51.

作者简介：

张铎，青岛远洋船员职业学院海事公约研究所，所长，教授。

本文刊发于《世界海运》2020年第10期，转发须注明作者和原文出处。

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