事件回顾

休假船长从引水梯下船时，在背包外面穿了充气救生衣。他从第一个梯凳到下一个梯凳时失去了平衡，掉进了水里。虽然救生衣及时充气，但船员和小艇花了大约15分钟才将其救起。尽管大家试图救活他，但这位船长还是死于冷水浸泡引起的心肺骤停。

示意图 

船舶配员

VS Salome号的最低配员证书规定为13人。事故发生时，船上共有18人：15名海员、即将休假的船长和两名印度技术人员。海员为菲律宾籍，船上工作语言为英语。

休假船长是一名55岁的菲律宾人，持有有效的STCW II/2适任证书，1990年开始航海生涯，2008年成为船长。他一直在中小型油轮和化学品油轮上工作，这次是2022年2月4日登船工作，圆满在船上完成了近八个月的合同。 

船长身体健康，中等身材，身高153厘米，体重63公斤。事故发生时，他穿着保暖的衣服，戴着工作皮手套，穿着运动鞋，还穿着浮力为150牛顿的充气救生衣。  

事故原因

船长左脚鞋子丢失表明：下引水梯时，他的左脚没有接触到引水梯的第二个梯凳，可能因此导致失去平衡。好像是当他下第二梯凳时，当将重心从右腿转移到左腿的过程中，丢了鞋子并失去平衡。失去平衡很可能是由于超过10公斤的沉重背包造成的。此外，按目击者的说法，当船长松开右手（当时右手抓在了右支柱上），向左转动时，突然向后摔倒。

调查组还考虑了另一种情况，即在下梯子时，船长可能无意中踩到了圆柱状的的防磨条rubbing strake，该rubbing strake从船体突出约8厘米。据观察，尽管引水梯固定牢靠，但由于rubbing strake挡在船侧，这也可能导致绊倒危险。然而，对引水梯的仔细检查排除了这种情况。这似乎不太可能，因为rubbing strake和第一个梯凳之间的距离太窄，船长不会意外地把脚放在rubbing strake而不是梯凳上。    

rubbing strake示意图

目击海员回忆说，是船长的左脚鞋子丢失导致失去平衡，向后摔倒。

调查结论

1.休假船长下引水梯将重心从右腿转移到左腿时失去了平衡。他的左腿在第二个梯凳上打滑失去鞋子，最终失去了平衡。而且船长背着沉重的背包，很可能加剧了失去平衡的情况。

2.调查组经调查确定：不是因为引水梯状况不佳或安装不当而造成事故。

3.充气救生衣无法完全支撑船长体重，因为胸部的束带没有系上。

4.救生衣里面背着沉重、潮湿的背包，会加剧水中的下落。

5.背包也阻碍了人们从水中将落水船长救出。

6.尽管救生衣的设计和充气合规，但调查组确定它自2016年6月就没进行过服务商检验（原文not been serviced）。

安全调查过程中采取的安全措施

在安全调查过程中，公司采取了以下安全措施：

1.该船的引航员登船位置已经过审查和修改。

2.公司对海员和访客使用引航梯的程序进行了审查和修订，以解决以下问题：

  PPE；

服装（general clothing）；

在锚地人员转移的天气限制和参数；

转移的行李和背包；和    

一般责任。

3.已开发了风险评估模板，并将其包含在公司的风险评估库中，供所有船舶在任何人员转移之前使用

4.事故信息已作为安全公告分发给公司管理的所有船只   

考虑到Hellespont船管公司采取的安全措施后，还是提出如下两条建议：

14/2023_R1nsure that the inflatable lifejacket carried are regularly serviced in accordance with manufacturers recommendations.

14/2023_R2consider keeping on board a manoverboard rescue pole.

船舶信息：出事的VS Salome是一艘在马耳他籍的5039总吨的油轮，2007年在土耳其图兹拉Adik Anadolou船厂建造，注册船东是Valloeby Salome。自2022年8月以来，该船由总部位于汉堡的Hellespont公司管理，船舶注册美国船级社（ABS）。全长120.98米，宽17.20米，夏季排水量7915吨，夏季吃水6.86米

VS Salome资料图，来自safety4sea

安全调查的目的在确定事故发生时的情况和安全因素，为未来提出建议作基础，并防止更多的事故。据悉，这次调查得到了英国海事事故调查处的协助和合作。  

案例学习不是为了让人徒增焦虑，而是要从中受益，避免重蹈覆辙。

回顾这位船长，可能是1967年出生，1990年23岁就开始航海生涯，2008年41岁开始做船长，2022年55岁圆满完成了8个月的在船合同，交接班完毕下船，锚地下引水梯的一瞬间坠海身亡。让人万分唏嘘！愿逝者安息，同行诫勉！      

安全上，再怎么多虑都不为过！No Safety, Know Pain ！