【印老师讲案例】从两起缆绳崩断导致海员伤亡事故看缆绳操作安全

【印老师讲安全】从两起缆绳崩断导致海员伤亡事故看缆绳操作安全

作者介绍：印绍周，大连海事大学载运工具运用工程专业硕士，国际法学（海商法方向）硕士，副高级工程师。参与编写学术专著多部，参与多项课题研究。研究方向为船员管理，海事安全管理。可为航运公司安全体系运行、航海院校人才培养、律师事务所海事事故调查提供建议咨询。

本文部分内容节选自《典型水上交通事故案例分析、事故点评、拓展知识及关联试题》。该书共收录42起不同类型的典型水上交通事故案例并做详细分析讲解，全书600页，约92万字。联系方式：13889566466（同微信）。

与缆绳相关事故是船上较为常见的工伤事故，但缆绳安全往往被船员所忽视。本文介绍国内外两起缆绳操作过程中发生的事故，希望能够引起大家对此类事故的重视。

事故一节选自《典型水上交通事故案例分析、事故点评、拓展知识及关联试题》，内容有增删。事故二为作者翻译自英国海事调查局事故资料。读者如有购买书籍或者想获取国外（欧盟海事局、英国海事调查局、美国运输安全委员会）最新事故资料，请联系作者本人。

事故一：“粤电6”轮缆绳断裂导致一人死亡事故

事故简介：2018年3月4日约1101时，“粤电6”轮在进行带拖作业过程中，，水手长C收完右舷梯后到船尾停留，在参与二副指挥带拖作业时，引缆末端崩断（靠近拖缆琵琶头一段），击中水手长C颈部，导致其昏迷，经船上和120急救人员组织抢救后无效死亡。事故构成一般等级水上交通事故。

一、事故经过：

2018年3月4日，“粤电6”轮计划开航，1015时接引航员通知备车。随后两条拖轮分别到位，船长高频通知大副、二副S前后准备（图1）。

图1：事发时相关人员站位示意图

约1100时，“粤电6”轮出引缆接拖轮拖缆，在收绞引缆过程中，水手长C出现在船艉左舷位置，并在此位置停留。

约1101时，二副S看到拖轮缆绳琵琶头已到船上，就从原来指挥位置跑到缆桩处查看缆绳是否到位，发现还差一点距离后，二副S站在船艉主甲板左舷生活区前位置示意再收一点引缆，由于二副S跟操作绞缆机的水手H之间有船艉生活区上层建筑遮挡，无法直接指挥操车水手H，二副S向站立在船艉左舷附近的水手长C打收缆的手势，水手长C便到船艉缆桩附近位置去转达指令给操作员H收缆，H接到水手长C转达的指令后继续慢绞1到2秒。在水手H操车绞缆1到2秒后，引缆末端靠近拖缆琵琶头一端崩断（图2）回弹后打伤水手长C胸颈部，C当场倒地昏迷。

图2：断裂后的引缆绳端

约1103时，船长抵达船艉并通知三副组织船上人员立即进行心肺复苏等抢救工作，并电话联系120。

约1115时，120急救人员到船进行检查。

约1117时，医生宣告水手长C已无生命体征。

二、原因分析

水手长C安全意识不足，站位不当是事故发生的主要原因，C是事故主要责任人。二副S现场作业监督不到位是事故发生的次要原因，S是事故次要责任人。

事故二：“Teal Bay”轮缆绳断裂导致一人死亡事故

事故摘要：2021年 8月30日2235分左右，杂货船“Teal Bay”轮大副头部被一根系泊缆绳击中，受了致命伤。当时，“Teal Bay”轮（图3）正停泊在一艘抛锚的散货船旁边装载谷物。系泊缆被用来向前拉动“Teal Bay”，当其导缆角变得太大，开放式导缆器无法约束系泊缆时，系泊缆突然弹射出来。

图3：“Teal Bay”轮外观

一、事故经过

2021 年8月29日，“Teal Bay”抵达位于俄罗斯卡夫卡兹南锚地，从已经停泊在那里的散装货船“Kavkaz V”上装载粮食。当天22时15分，一名引航员登上“Teal Bay”，准备进行货物移载。船长和引航员商定的系泊方案是：“Teal Bay”送出三条头缆、三条尾缆、两个首倒缆和两个尾倒缆（图4）。

图4：“Teal Bay”后系泊甲板

8月30日02时25分，“Kavkaz V”轮上的船员开始使用起重机抓斗将谷物装载到“Teal Bay”的货舱中，当时两船干舷基本相当。

大约在2220分，粮食转载完成了80%左右。“Kavkaz V”的前部吊车操作员建议“Teal Bay”的值班人员，将“Teal Bay”向前移动一小段距离，以便起重机抓斗能够到达他正在装载的货舱。此时，“Kavkaz V”的甲板已经比“Teal Bay”的甲板高出约8米。

22时23分，“Kavkaz V”的三副通过VHF呼叫“Teal Bay”，要求“Teal Bay”向前移动2到3米。“Teal Bay”船长指示值班船员和大副前往前后系泊甲板，使用倒缆使船只向前移动。船长决定不叫醒其他不当班的船员帮忙，因为这会打乱他们的休息时间。船长承认在讨论作业计划时，大副显得很疲倦。

22时34分，大副和一名水手在后系泊甲板上就位，三副和另一名水手长在前系泊甲板就位，“Teal Bay”的船长通知“Kavkaz V”，他们正在开始移船。在后系泊甲板上，大副站在靠近船侧位置，水手站在绞车旁，准备绞进后倒缆。当水手长松开前倒缆时，水手开始收紧其中一个后倒缆，将“Teal Bay”向前推进。几乎在系泊缆拉紧受力的一瞬间，缆绳就从船侧开放式滚轴导缆器中弹射了出来，并扫到了大副的头部，大副倒在甲板上不省人事。受伤大副看不到明显的外伤，但是躺在甲板上毫无反应。

8月31日0030，一名医护人员来到船上上。经过观察，发现大副已无任何反应或生命迹象，随即宣布大副死亡。尸检确定，大副头部遭受了闭合性钝器创伤，导致创伤性脑肿胀和脑出血。

二、事故原因

（一）大副的原因

尽管大副有着长期的航海经验，但在整个操作期间都站位于紧绷的后倒缆的危险区域，这是大副被缆绳击中的直接原因。在船对船方式进行货物转移操作期间，使用开放式滚轴导缆器是不合适的，因为可以预见两艘船之间会产生干舷差，由此会在系泊缆上产生高导缆角的危险。“Teal Bay”的安全管理体系强调了系泊作业的危险性，以及远离受力缆绳的必要性。但大副对此明显是疏忽了。

（二）船长的原因

将“Teal Bay”向前推进的行动没有经过风险评估，而且是在船员人手不足的情况下进行的。在使用系泊倒缆对船舶进行绞缆开始之前，需要一个有效计划，足够的船员和风险评估，但这些“Teal Bay”的船长都没有做。由于只有很短的移动距离，船长决定通过绞缆方式将“Teal Bay”向前移动是合理的。然而，船长没有考虑到由于两艘船舶之间的干舷差，使得系泊缆产生了危险的向上角度。装载作业开始时，“Kavkaz V”和“Teal Bay”的干舷相似，但22小时后，干舷相差约8米（图4）。当张力施加到后倒缆上时，缆绳的向上角度变得太大，以至于开放导缆器无法控制它，缆绳猛烈地向上跳跃并击中了大副。

图4：“Teal Bay”的后甲板，可以看到两船干舷的差异

（三）疲劳的因素

因为系泊操作需要唤醒其他不当班船员，而船长为了保证不当班船员的休息时间，并考虑到要本船移动的距离很短，决定不将绞缆视为系泊操作。相反，只有大副和那些负责货物操作的值班人员被指派进行绞缆。这意味着大副在后甲板上工作时，只有一个水手协助他。而系泊作业正确的做法应该是由他担任监督角色，由另一名驾驶员和一名水手组成的三人协作团队。尽管船上工作记录显示，大副已经满足了工作时间和休息时间规定的要求，但当他被要求将船向前绞缆时，他很疲惫，这一点得到了船长的承认。大副的疲劳可能影响了他的行动，促使他想尽快完成工作，以便休息。

在没有完整系泊团队的情况下，大副可能试图同时监督后甲板和船舶整体移动状况，这可能导致他决定站在靠近船舷的地方，在那里他即可以监测“Teal Bay”的向前运动状况，又可以观察水手操作绞车时的情况。想要完成移动的愿望和监控绞车操作员需要相结合，导致大副站在一个危险位置，几乎可以肯定他没有意识到缆绳从导缆器跳出的风险。

两起事故带来的警示

海员在带缆作业过程中受伤，甚至是死亡的事故在航海实际工作中屡见不鲜。澳大利亚海事安全局一项研究表明，仅澳大利亚港口每年就报告约20起系泊索事故，包括人员受伤事件。根据英国保赔协会的统计表明，缆绳事故导致人员伤亡的发生率在所有事故中排名第七。在过去20年里由于缆绳事故导致海员伤亡而所支付的赔款高达3,400万美元，缆绳事故导致人员伤亡的发生率在所有事故中排名第七。

船舶在靠离泊的过程中涉及拖带和系、解缆绳，在这些作业过程中船舶缆绳承载着巨大的拉力，如果此时缆绳断裂会产生巨大反弹力，如果有人员站在反弹区内，将会被带着巨大动能的缆绳扫到，轻者摔倒、骨折，重则受伤死亡。

缆绳事故发生主要有设备因素和人为因素：

一是设备因素。设备因素主要是指船舶缆绳本身以及缆绳相关的其他设备出现问题。目前船舶上使用较多的是化纤缆绳，化纤缆绳的特点是不耐高温，同时弹性较大。缆绳在摩擦过程中受热导致强度受损，受到较大拉力情况下会导致缆绳断裂。较高的弹性使得缆绳崩断时会发生不规则弹跳，同时产生巨大冲击力，从而对弹跳区域内人员造成巨大的伤害（图5）。

图5：缆绳反弹区（黄色扇面）

缆绳设备问题。由于缆机保养不当或其他因素导致缆机在作业过程中发生故障，导致船舶在收缆或者送缆过程中出现缆绳受力不均的情况最终导致事故发生。缆绳所经过的导缆孔，滚筒有的疏于维护保养，导致表面附着较多铁锈，粗糙表面增加了缆绳所受摩擦力，加重缆绳磨损，增大缆绳发生断裂的可能性。有的航运公司为船舶购买的缆绳未经检验合格，使用再生纤维生产，强度不符合要求。有的缆绳因使用年限较久，未及时更换，或磨损比较厉害，或化纤缆绳老化，导致强度降低。在较大的拉力作用下容易造成缆绳断裂，导致人员伤亡的事故发生。

船舶靠泊期间，在风、流以及装卸货设备移动影响下，船舶与码头、船舶与船舶之间产生挤压摩擦，未能及时调整不同缆绳使之受力均衡，造成缆绳断裂。在潮差较大港口，船舶与码头落差较大或者并靠船舶尺度相差较大时，如不及时调整缆绳收缩，极易发生上述类似事故，造成船舶、码头受损。

二是人为错误

缆绳事故中人为因素主要体现在人员安全意识淡薄，作业过程中过于自信，不按相应作业规范进行操作。人员对于事故风险评估不到位，无法有效预料可能出现的风险。在缆绳作业的安排中出现不合理情况，比如指挥人员无法有效合理的选择导缆孔，缆绳作业中选择经验缺乏甚至新上船海员进行甲板工作，执行缆绳作业人员数量安排不合理，导致一人多职现象出现，顾此失彼发生危险。

未带安全护具人员未处安全位置

同一缆绳形成小夹角脚踩缆绳

缆绳过度磨损  缆绳与钢索通过一个导缆孔

图6：常见带缆错误

第一起事故中，水手长C安全意识不足，操作缆绳时身处明显标记为危险区域（图7），而现场负责指挥的二副对此视而不见，没有告诫C离开危险区域，都是事故发生的原因。

图7：水手长C倒地位置（麻袋位置）处于扇形危险区内

缆绳崩断虽然破坏力巨大，但根据经验及科学实验，缆绳在发生弹跳或者断裂时只会对有限区域造成威胁。在作业过程中如果能够主动选择远离危险区域，即使出现了缆绳断裂或者弹跳，人身安全还是能够得到保障的。但很多缆绳事故的发生都是由于操作人员没有避开危险区域。第一起事故发生时，水手长C所处正处于引缆走向的反向方向，且是船上标记的回弹区（该轮将船艉甲板缆桩附近区域标识为回弹危险区，并在进入船艉甲板处用文字标识），明确属于危险地带。

突出显示的危险标志对于海员人身安全有着重要意义，尤其对于新上船任职海员，实习生及上船的其他非专职人员。同时对于有经验海员而言，突出显示的危险标志同样有着重要作用，因为在繁忙的甲板工作中，即便是经验丰富的老海员也会因为高强度劳动而无法有效判定危险区域和非危险区域，这些突出显示的危险标志可以及时提醒他们危险区域位置，保证作业安全性（图8）。需要涂有危险标志的设备和区域主要包括绞缆机、缆绳的弹射区标示，导缆孔，滚筒等结构（图9）。

图8：缆机比较（左图为涂有突出显示标志缆机，右图为没有涂有突出显示标志缆机）

图9：涂有突出显示标志的导缆滚筒

船舶在进行缆绳作业过程中，最危险的情况就是发生缆绳断裂，所以缆绳日常维护和保养显得更加重要。只有缆绳在使用过程中处于良好状态，才能从根本上降低断裂的发生概率。海员应该定期对缆绳进行检查，对于缆绳磨损情况要做到心中有数，对于那些达不到强度要求缆绳应该及时更换。要绝对避免缆绳接触润滑油、油漆等类似化学物质，因为这些物质会于缆绳发生反应从而降低缆绳强度。另外船舶缆绳要避免太阳照射，太阳照射会大大降低缆绳强度，加速缆绳的风化，所以在甲板放置的缆绳要有帆布进行遮盖（图10）。

图10：缆绳养护对比（左图为与甲板隔离缆绳，右图为堆积在潮湿甲板缆绳）

目前只有少数特殊港口或码头会预先告知船舶准备缆绳数量或靠泊方式，如果公司或船舶不主动与代理联系获知或查阅码头泊位信息，船舶事先并不能掌握拟靠泊码头的系缆桩位置，则无法制定合理的系泊计划，可能导致船舶缆绳数量准备不足或未提前准备好出缆位置，导致出缆长度、角度等不合理，造成缆绳受力不均，留下安全隐患。

以上这些都是事故发生的客观因素，但导致事故发生最主要原因还是人的主观因素。其中，有几点因素需要加以指出：

一是船员获取带、解缆知识的途径有问题。缆绳相关操作知识，靠离泊的带缆、解缆看似简单，实则很有学问，对船舶安全靠离泊工作非常重要。但这么重要的内容在培训机构和航海院校中较少涉及。驾驶员、水手的带、解缆知识都是在船上学到，也就是师傅带徒弟方式。培训机构和航海院校为什么对这么重要的内容很少涉及？还是船员考试指挥棒没有发挥作用。因为考试大纲中没有涉及到相关内容。培训机构和航海院校也就没有动力去教授相关内容了。既然船员获取带、解缆知识完全依赖于在船实际工作，那么船公司履行公司责任，做好船上培训就非常重要。但实际情况却并不令人乐观。

二是船东为节省拖轮费用，船长船舶靠离作业时会利用缆绳进行辅助作业，但是如果缆绳保养不佳造成强度下降，或者车舵配合不当、船岸带解缆配合不协调，容易造成缆绳断裂或者缆绳从系缆桩滑脱，导致人员伤亡、船舶触碰码头或他船。

由于缆绳作业是船上最常见的一项工作，刚接触此项工作，操作人员都能谨慎小心，但随着经验增加，很多海员对缆绳工作中的危险因素重视程度就有所下降。在缆绳作业过程中过度自信，全凭经验，不遵循相应操作规范，对危险标记熟视无睹。随着危险因素不断积累，当众多危险因素共同作用时，小概率的可能性最终演变为惨痛的事故，造成无法弥补的损失。

缆绳事故有自身特点，掌握缆绳事故多发原因，如果有针对性的采取预防措施，此类事故是完全可以避免的。

首先是必须加强船上培训。尤其是对新入职、新升职船员的培训必须加强。国际航运商会（ICS）和国际海运联盟（ISF）编写的《国际安全管理规则应用指南》，“公司可考虑将与安全有关的船上关键性操作分为两种：特殊操作和临界操作”。其中，特殊操作系指其错误仅在已造成危险情况或事故已发生时才会明显看出的操作，例如水密检查。临界操作系指“其错误会立即导致危及人员、环境和船舶的事故或情况”的操作。按上述定义，带、解缆操作属于临界操作，确保其安全的方法是“严格按照须知进行”和“密切监督操作是否符合要求”。对于建立并运行了安全管理体系的航运公司，应按照ISM/NSM规则第7条“船上操作方案的制定”的要求，将船舶靠离泊作业列为船上关键性操作，并且制定相应的操作方案和/或须知文件。但主管机关对航运公司体系审核中，发现很多体系文件将该须知文件列为船舶操作须知文件，以至于岸基人员极少关注。航运公司按照ISM/NSM规则第10条“船舶和设备的维护”的要求，对锚机、绞缆机、缆车等设备制定了检查、维护保养等相关体系文件，但是较少提及缆绳、缆桩、导向滚轮、导向滚柱、导缆钳等设施的检查、维护保养周期等规定。日常体系审核时也经常发现，岸基人员在上船检查时，非常注重船舶消防救生设备、导助航设备、主辅机以及应急发电机等主要设备的检查，但对缆绳损耗、系泊方式等缺乏足够重视。

关于带、解缆工作的培训对象不仅是甲板部船员，还应包括其他部门船员和岸基人员。在甲板部配员不足以满足正常系解缆操作时，其他部门的船员也将参与带、解缆工作，这样就要求所有参加和预备参加带、解缆工作的船员应熟练掌握安全操作要点以及系解缆区域的避险事项。

再次就是船长和现场负责人员加强管理。系泊工作是否安全顺利，很大程度决定于船长（驾驶台指挥）、大副（船首指挥）、二副（船尾指挥）领导能力及管理水平。就如第一起事故中，如果水手长明显的不安全行为能被现场指挥的二副制止，悲剧就不会发生。第二起事故中，船长如果能制定周全的计划，指派足够的人手，事故也许就可以避免。

当被断裂或者发生弹跳的缆绳打到头部，一个安全结实的安全帽可能会决定一个人的生死。所以在进行缆绳作业时，在任何情况下都应该佩戴安全帽。同时工作鞋，工作服也是必不可少装备。一部分船员认为，在进行缆绳作业时穿戴手套会容易导致手套被缆绳卷入从而增大受伤概率，其实不然，因为只有过于宽大的手套才会容易被缆绳缠住，从而引发事故。佩戴合适的手套会大大降低手部受伤几率。所以船长、大副和二副要积极承担现场管理责任。缆绳作业前作业指挥人员应该做好充分的准备工作，要对缆绳作业的每一个细节都要提前分析到，只有这样才能更加高效的完成缆绳作业。

最后是要做好系泊设备的日常维护保养工作。对于甲板缆绳相关设备的日常维护和检查具有重要意义。合理规范的检查和日常保养不仅有助于延长设备寿命，而且会大大降低事故发生率。设备故障的发生往往都是小缺陷不断积累的结果，日常维护中不断将小缺陷进行修复，可大幅度降低设备发生故障可能。虽然国际公约和国内法规没有强制规定缆绳的报废期限，但如发现缆绳有过度磨损、腐烂等现象时，应及时予以更换。化纤缆绳还应注意是否老化，钢丝缆绳如果在10倍直径的长度内断丝超过钢丝绳总丝数5%时、或者直径变化超过原来直径10%时就不能使用。通常情况下，缆绳应定期（建议6个月）检查一次，检查时应不仅从外观对缆绳刮痕及老化程度进行判断，还应关注缆绳内部尤其琵琶头接头部位的破损或老化程度，以便及时更新或维护。

船舶依靠缆绳系泊码头方式，已延续千年。其方式并没有随着船舶技术、港口设施的发展进步而改变。缆绳操作由于其频繁性和程序性，往往不被船员所重视，患生于所忽,由缆绳引发的人员伤亡事故，往往都是由于忽视了一些细节工作而造成。如果对缆绳设备保养维护工作更加重视，在缆绳操作过程中的管理更加细致，这些事故是完全可以避免的。