熟读说明书，避免灾难性事故

刘广利 船长

我们列举几例船员没有熟读说明书，不了解设备以及操作程序，导致的NEAR MISS和事故：

1. 海上航行，2/E 研究CO2系统，打开控制箱，导致风油切断，主机停车，所幸没有发生事故。老的船打开控制箱就会导致风油切断，新造的船基本上都是打开控制箱不会风油切断，而是在控制箱里面有一个风油切断按钮。建议熟读说明书后再研究。一般控制箱外板上面也有说明。

2. 长江内航行，据报C/E擦拭CO2控制箱，导致Black out,船舶失控，搁浅。（个人认为：很有可能是C/E打开CO2控制箱研究CO2系统而导致的Black out）。

3. 一老轨不喜欢研究查看说明书，总是喜欢先用手鼓弄设备来熟悉设备，一天他到CO2间研究，之后气体泄漏报警，他不会消除报警，就找到二副，二副比较熟悉，处理后报告我，老轨在CO2间研究，打开了一个瓶头阀，听到气体泄漏报警后立即关上了。还是这个老轨，救生演习，三副讲解完自由释放救生艇程序后，老轨就进入救生艇，开始转动释放轮，我吓止他：不要命了，赶快出来。大厨报告我，厨房的洗碗机抽不上来洗洁精，把说明书放在餐厅给老轨了，老轨说明天拆开看看，由于大厨一直给我说，快休假了，竟然出问题了，我就说那我看看吧，一查说明书抽不上来洗洁精原因是更换洗洁精后有空气进入了，需要同时按两个键几次，把空气吸走就可以了，我问大厨是不是刚换洗洁精，大厨说是，之后按照说明书去做就好了。

4. 海上航行，老轨二轨在救生艇内研究救生艇释放程序，导致救生艇坠落，二人不幸身亡。建议一定要在房间先熟读说明书，然后再到救生艇内研究，但千万不要动设备。

5. 我做大副接班后，前任大副告知2号克令吊吊货钢丝生根处的眼环申请的不对，让我经常盯一下，每次卸完货，我都爬到吊上面检查一下，12月24号下午工人收工后，我又爬上去检查，发现钢丝生根处的心形环已经磨损到只有1毫米就没有了，之后就会开始磨损钢丝，如果不及时发现更换，再这样下去，到钢丝磨损到一定程度，生根处的钢丝就会断裂，进而会导致抓斗坠落，很有可能造成重大伤亡或者损坏设备事故。船长让我申请钢丝，我申请了2根，把这个情况在申请报告里面说明了，是之前的大副申请3根吊货钢丝生根处眼环申请错误，本来钢丝一端应该是DEAD EYE，但他申请的是心形环，这个强度不够，他没有严格按照说明书申请，在克令吊说明书里面有详细的钢丝尺寸构造以及端部的模式要求。没办法12月25号工人休息这天只好把船上仅存的申请错误的新钢丝再换上。后来公司只供应了1根钢丝，把船上的那个申请错误的钢丝送岸，把那个心形环改成DEAD EYE，又送回船上了。在我休假交班时，我把这件事告诉了下一任大副，叮嘱他要经常检查2号克令吊吊货钢丝生根处，之前的那根钢丝仅用了7个月。建议严格按照说明书申请钢丝，接收物料时一定要仔细核实供应的物料是否与自己申请的一致。

6. 一个四轨，没有仔细研究查看说明书，把救生艇使用的柴油加到救助艇里面了，导致救助艇艇机不能启动，之后更换好几次油，才可以启动。也是这个四轨，把尾轴滑油加错了。建议轮机员（驾驶员）以及其他普通船员，尤其是资历浅的船员，没有完全把握和不完全熟悉的情况下，一定要仔细研究说明书，在进行工作之前报告领导，再经过领导批准和监督下进行操作，领导也要保持警惕，和善地监督指导下属。同时领导也要加强培训，提高下属知识技能。

7. 在船厂，岸上服务商检查消防设备，需要记录CO2钢瓶上面的数据，让三副记录钢瓶的数据，三副比较矮，踩着下面手把着去看，手一够，正好把一个钢瓶瓶头阀打开，这瓶就释放了，进入管系里面了，三副对系统不熟悉，三副就联系服务商，被告知有一个泄压阀，打开它，可以把管系里面的气体放到大气中，但是离这个泄压阀不远处有一个增压阀，他把这两个阀给弄混了，他不小心把增压阀打开了，增压阀是快速释放的，增压阀是一路把总控制阀打开，一路是把所有气瓶打开，（公约要求2分钟之内85%的CO2气体要释放到机舱），很快气体就都到了机舱，由于是增压阀打开释放CO2气体，机舱并没有警报，结果导致机舱10个人全部窒息死亡。建议如果三副真的误打开一个钢瓶，不要慌张，一瓶的气体没有问题的，不会打开总控制阀，应该首先是报告船长，船长应该通知船厂和老轨，将机舱人员全部撤离，等待岸上服务商来处理，或者如果船长或老轨完全了解这个系统，打开泄压阀，将气体释放到大气中，就没有什么问题了。三副在没有完全熟悉系统以及各个部件的名称和功用时，就贸然行动，导致灾难事故。可能三副存侥幸心理，不想让船长知道，想掩盖这个误放一个钢瓶的小错误，结果导致一个重大错误，造成10人死亡，并很不幸有了牢狱之灾。建议CO2系统由老轨维护，船长应该组织培训所有高级船员，完全了解系统和释放程序，以及各部件名称及功用，要求每个高级船员都能熟悉并讲解。从另外一个角度PSC检查，在中国的一次PSC检查中给出了一个滞留缺陷：三副不熟悉CO2系统和SCBA.所以仔细研究说明书熟悉设备操作，不仅应急时可以用到，也是对PSC迎检做好准备。

总之，在船上工作，一定要万分谨慎小心，熟读说明书，仔细研究，提高知识技能，没有完全熟悉设备和操作程序时，万不可贸然行动，确保万无一失。