本期《以案为鉴》内容编译自国外已公开发布的海事安全调查报告，我们希望可以通过分享国内外海事调查工作的丰硕成果，深入学习国外海事安全管理工作的好经验、好做法，在充分发挥典型事故案例的警示和教育作用的基础上，认真探究提高水上交通安全管理工作的有效路径，全面提升水上交通本质安全水平。
事故船舶
散货船Golden Cecilie号和散货船Green K-Max 1号
事故地点
加拿大不列颠哥伦比亚省海湾群岛南部普拉默海峡
发生时间
2020年3月30日
Part.1 船舶概况
Golden Cecilie号
Golden Cecilie号是一艘198米长的散货船，注册总吨位34311。它建于2015年，注册并悬挂中国香港船旗（国际海事组织[IMO]No. 9692662）（图1）。事故发生时，有20名船员在船。
图1.Golden Cecilie (Source: Csaba Magyar, Shipspotting.com)
Green K-Max 1号
Green K-Max 1号是一艘229米长的散货船，注册总吨位44076，建造于2019年，注册并悬挂利比里亚船旗(国际海事组织[IMO]No.9838058)（图2）。事故发生时，有19名船员在船。
图2Green K-Max 1(资料来源：Captain Peter, Shipspotting.com)
Part.2 事故回顾
2020年2月11日，Golden Cecilie号离开韩国釜山，前往加拿大不列颠哥伦比亚省温哥华。在2月28日的2018时，该船在不列颠哥伦比亚省维多利亚港接过一名不列颠哥伦比亚岸基引航有限公司的引水员，继续前往温哥华港分配的位于不列颠哥伦比亚省普拉默海峡的锚地C。在2312时左右，该船舶在锚地C用左舷锚抛锚，共下5节锚链（一节锚链等于27.5米）。
当Golden Cecilie号到达锚地C时，Green K-Max 1号从2月24号开始就在邻近的锚地B锚泊（图3）。Golden Cecilie号和Green K-Max 1号之间的距离约为1280米。这两艘船都处于压载状态，正在等待靠港指示，因为他们的货物还没有准备好装船。Golden Cecilie号船艏吃水4.63m船艉吃水6.77m，干舷12m。
图3.事故发生水域（主要来源：加拿大航道测绘中心，由加拿大运输安全委员会(TSB)标注；插图来源：谷歌地图，由加拿大运输安全委员会(TSB)标注）
3月19日，Golden Cecilie号的船员获得了维多利亚港当地海事交管中心(MCTS)的许可，将其所抛的左舷锚改为右舷锚，以防止沉积物在锚上积累，正如Golden Cecilie号《安全管理体系(SMS)手册》所述。船员先是释放了2节右舷锚的锚链，升起左舷锚，然后再释放了右舷锚的3节锚链。在转换过程中，船员使用船舶主机移动了距离初始位置大约370米的距离，并重新锚定更接近锚地B（图3）。这时，Golden Cecilie号与Green K-Max 1号之间的距离大约是910米。在关闭主机后，Golden Cecilie号的船长将主机状态放置在“20-minutes notice”上，意思是从驾驶台通知机舱或值班轮机员开始，主机应在20分钟内启动。
在锚泊期间，Golden Cecilie号的值班驾驶员依靠来自Inmarsat C和NAVTEX的NAVAREA警告，转送当地的天气预报。3月29日1400时，Golden Cecilie号上的二副在《航海日志》上记录气压为1007mb，风向偏南，风速为7-10节(蒲福风级3级)。Golden Cecilie号的船长在1700时左右离开驾驶台休息。船长通常的夜间命令参照驾驶台指令，由驾驶台值班人员执行。《船舶抛锚和锚泊值班检查表》规定在风力达到28到33节（蒲福风级7级）时要通知船长，并且船长、值班轮机员和船艏操作船员要在走锚迹象出现的第一时间被通知到。
在2200时，此时的风向风速被记录为东南风11到16节（蒲福风级4级），在2232时，NAVAREA的天气预报显示，在距离Golden Cecilie号636英里处将有大风逼近，东南向风速为25 - 35海里(蒲福级别为6 - 7级)，加拿大环境与气候变化监测中心(ECCC)的天气预报显示，在普拉默海峡地区将会出现20 - 33节风速的强风。在3月30日的0000时，三副在《航海日志》上记录了和预报相同的东南风向，气压为1002mb，风速增加到17- 27节(蒲福级风力5至6级)。
在这之后不久，二副到驾驶台接替了三副。在0200时，驾驶台《航海日志》记录的风向为南风，风速约为28到33节，气压为995mb。在0310时，驾驶台二副观察到船舶因阵风已经偏航。
在 0310:47时，走锚报警在电子海图显示和信息系统(ECDIS)报警记录仪上启动。二副也注意到船位在雷达上的位置已经改变，本船正在向Green K-Max 1号漂移。二副要求值班水手到船头去检查锚泊设备。
二副通知船长和值班轮机员说船正在走锚，并请求值班轮机员备车。值班轮机员立即前往机舱，并通知了大管轮和轮机长，大管轮和轮机长也一起前往机舱。
0320时，船长到达驾驶台。船长命令该值班水手准备抛左舷锚，并要求由大副、水手长和一名甲板部实习生组成的抛起锚工作小队（以下简称锚队）立即前往船艏抛锚操作位置。0325时，船长命令他们释放左舷锚。锚队试图将左舷锚下降，但它无法释放。在继续试图释放左舷锚地同时，根据船长的命令，工作组释放了额外的2节右舷锚的锚链，试图阻止船舶进一步漂移。当锚队仍在试图释放左舷锚时，Golden Cecilie号在风力对其高干舷的影响下正以1.4节的速度向Green K-Max 1号漂移。
与此同时，Green K-Max 1号的值班驾驶员从雷达上注意到了Golden Cecilie号改变了船位。他联系了Golden Cecilie号的驾驶台船员，以确定该船是否正在走锚。收到确认后，GreenK-Max 1号的值班驾驶员通知了GreenK-Max 1号的船长，他来到了驾驶台。船长命令GreenK-Max 1号的锚队前往抛锚操作位置，释放更多的右舷锚链，以便船舶能够远离Golden Cecilie号。锚队共释放了11节锚链下水，Green K-Max 1号漂流出去距离原始位置西北方向约185米的距离（图3）。Green K-Max 1号的主机状态在“10-minutes notice”上，但Green K-Max 1号的船长没有要求启动。
0326时，由于Golden Cecilie号的锚队仍然在释放左舷锚上存在困难，船长命令释放更多右舷锚链。大约0327时，右舷锚被额外释放出2节锚链总共有7节锚链下水。没过多久，锚队成功地将左舷锚释放，并释放了大约12节锚链。0328时，轮机员启动了主机。船长命令将两个锚都升起，并使用主机试图远离Green K-Max 1号。Golden Cecilie号此时继续以1.4节的速度向Green K-Max 1号漂移。在0330时，Golden Cecilie号的左舷中部与Green K-Max 1号的右舷船艏区域相撞。
0331时，在Golden Cecilie号主机运转在缓慢前进车钟下，该船船长试图离开Green K-Max 1号，但是没有成功。阵风使Golden Cecilie号的左舷船艉中部第二次与Green K-Max 1号的右舷相撞，对两艘船舶造成损害。在这一系列事故当中的某个时刻，Golden Cecilie号的左舷锚与GreenK-Max1的左舷锚链缠绕在一起。
0332时，在Golden Cecilie号主机运转在半速前进车钟下，设法离开了Green K-Max 1号大约370米的距离。然而，由于Golden Cecilie号的左舷锚仍然与GreenK-Max 1号的左舷锚链缠绕在一起，所以Golden Cecilie号正在以大约0.5节的速度拖带着GreenK-Max 1号。0342时，Golden Cecilie号的船员升起右舷锚。当他们试图升起左舷锚时，他们意识到左舷锚与GreenK-Max 1号的左舷锚链缠绕在一起，停了下来。两艘船的船长都请求了引水员和拖轮协助。
截至1030时，引水员已经登上两艘船，并将锚从缠绕的锚链上解开。在拖轮的护送下Golden Cecilie号重新锚定在锚地C，GreenK-Max 1号重新锚定在锚地B。
Part.3 损坏
两船舶之间的接触导致Golden Cecilie号破损一个直径为30厘米的洞，在左舷船体甲板线约3米以下的No. 5压载水舱位置的干舷上。以及一个矩形凹痕在左舷船体的No. 5压载水舱位置的干舷上。对GreenK-Max 1号右舷船头的No. 1 右舷压载水舱造成了轻微的损坏。这两艘船的损害都在水线之上。事故没有造成污染。
Part.4 环境条件
事故发生时，在夜间下雨且能见度在10海里，东南风在22-27节左右（蒲福风级6级），阵风在41节左右。水流方向为北流，涌浪高度2.5 ~ 4 m。
加拿大环境与气候变化监测中心(ECCC)的历史数据表明，在3月和4月，该地区的风速可达45-55节（蒲福风级9-10级）。在2018年1月21日，风速记录为59节（蒲福风级10级），这是之前5年记录的最大风速。
Part.5 海事交管中心（MCTS）的天气广播
加拿大环境与气候变化监测中心(ECCC)播报的环境条件信息可由太平洋引航管理局(PPA)和温哥华港等多个机构收集，后者可进一步指示MCTS向船员分发这些信息。对于停泊在温哥华港、康斯坦斯海岸和鲁伯特王子港的船舶，MCTS按规程在风速超过25节时发布天气广播。天气广播还建议船员保持船舶主机处于备车状态和备用锚处于备妥状态。这些规程是代表太平洋引航管理局(PPA)、温哥华弗雷泽港管理局和鲁珀特王子港制定的。
MCTS没有任何规程为停泊在普拉默海峡锚地的船舶发布天气预报。加拿大交通部负责在普拉默海峡停泊的船舶天气预报的获取，但要求船员个人直接与MCTS联系，以获得该地区最新的天气预报。
Part.6 走锚管理风险
在2015年1月至2020年3月期间，据MCTS报告，沿不列颠哥伦比亚省海岸线共发生102起船舶走锚事件。当船舶发生走锚时，它可能导致碰撞、搁浅或其他紧急情况Golden Cecilie号的《安全管理体系(SMS)手册》，其中包括有关于如何减轻走锚风险的指导和建议。
1 在抛锚时，该船的船员应观察天气、潮汐和海况，并按照船长的指示确保船舶主机和其他机械的准备状态。如果船舶发生走锚时，船员还应通知船长并采取一切必要措施。
2 天气预报应尽可能用于评估船舶所抵达的锚地和船舶锚泊时的天气状况。
3 为了防止发生船舶走锚，船员应使用足够的锚链长度并考虑到当前和预期的天气、潮汐、水流和吃水条件。
4 船长和甲板部船员应当充分讨论锚泊位置、锚泊底质、水深、预期涌浪高、船舶吃水、锚泊持续时间、交通情况、附近锚泊船舶数量及船舶间距。
5 当预计出现恶劣天气时，船长和甲板部应进行风险评估，以决定是否继续锚泊或改为海上航行。
在这次事故中，船员没有从甚高频、天气传真、中高频广播中收集事故发生当天的每日当地天气预报，也没有从ECCC或MCTS等地方当局获得最新的天气预警。因此，船员没有按照既定程序为船舶和船员做好准备，以应对即将到来的不利天气条件。此外，没有依照安全管理体系（SMS）考量影响走锚的因素，应对恶劣天气采取的应急准备不足。
Part.7 加拿大运输安全委员会（TSB） 的观察清单
这份观察清单指出了需要解决的关键安全问题，以使加拿大的运输系统更加安全。安全管理就是这些问题之一。在海运行业，加拿大运输安全委员会（TSB）的调查发现，即使有正式的程序，它们也往往不能有效地识别危害或减少风险。Golden Cecilie号的安全管理体系（SMS）已经认可的授权机构认证和审查。然而，调查发现了船舶对恶劣天气防范有关的安全管理在有效性上的缺陷。
Part.8 采取的安全措施
事故发生后，Golden Cecilie号的经营者SeaTeam有限公司采取了以下安全措施：
1 在2020年5月1日修订了《船舶抛锚和锚泊值班检查表》，指出在观察期间气压下降3mb或风速超过21节(蒲福级5级)时应立即通知船长。在这种情况下，船舶主机应处于备车状态，甲板值班人员负责监视锚的位置。
2 《船舶抛锚和锚泊值班检查表》也根据船长的指令进行了修改，特别注明了备车周期。
3 一份通知被发送给公司管理的船舶，通知他们应该在驾驶室日志中记录船舶主机备车周期、准备状态和第二个锚的位置。
4 一份“安全宣传动画”公告至所有船舶船员用以强调锚泊值班以及遵守安全管理体系（SMS）的重要性。
5 为驾驶台值班驾驶员安排进行驾驶台资源管理进修训练。
安 全 信 息
当船舶锚泊时，船员需要及时从所有可用的来源收集天气预报，注意可能导致船舶走锚的危险因素，特别是船舶干舷过大和未充分压载的状态下，并确保船舶主机、锚和甲板机械准备就绪，以便在出现走锚迹象时立即采取纠正措施。
为了促进航运安全，加拿大运输安全委员会(TSB)调查了这一事件。指定过失、确定民事或刑事责任并不是本委员会的职能。本报告不是为了在法律、纪律或其他程序的背景下使用而创建的。
加拿大运输安全委员会（TSB）结束调查后，于2021年1月27日授权发布该报告。它于2021年2月8日正式发布。
