引言：

在海事领域，技术革新虽不断提升船舶硬件安全性，但人为因素始终是事故的主要诱因。英国海事与海岸 guard 局（MCA）发布的《MGN 520 (M) Amendment 2》聚焦 "致命十二因素"（The Deadly Dozen），揭示了从情境意识到值班适任等 12 项人为风险如何交织引发事故。

这份基于 CHIRP（ confidential human factors incident reporting programme）2023-2024 年报告的指南，不仅提供风险清单，更构建了从组织到一线的系统性防控框架，为海事安全管理提供了关键抓手。

致命十二因素：

No.1

1. 情境意识缺失（Situational Awareness）

（占比 35%）

●风险本质：对环境变化（如气象、通航状况）的认知滞后或误判。

●典型场景：多任务处理时漏看雷达目标，或因疲劳忽视潮水变化。

●防控行动：

●强制使用 "态势核查清单"，同步关键信息；

●设立 "无干扰时段"，禁止非必要事务打断值班船员。

No.2

自满心理（Complacency）（占比 33%）

●风险本质：因重复作业或过往经验产生 "不会出事" 的盲目自信，表现为忽视新风险、依赖过往经验。。

●典型场景：习惯性跳过安全检查（如未按程序测试救生设备），某油轮因长期未更新压载水操作程序，船员习惯性跳过关键检查，最终因阀门老化泄漏引发污染事故。

●防控行动：

●引入 "反向核查" 机制，由新手质疑资深船员的操作；

●定期模拟 "低概率高风险" 场景（如假设计算机系统崩溃）。

●入第三方审计打破 "舒适区"。

No.3

分心干扰（Distractions）（占比 35%）

●风险本质：非必要任务或环境干扰导致注意力分散。

●典型场景：值班时处理文书工作，或被无关通讯打断。

●防控行动：

●定义 "红色操作区"（如靠泊、引航时段），屏蔽非紧急通讯；

●使用 "任务优先级矩阵"，确保核心职责优先执行。

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No.4

沟通失效（Communication）（占比 17%）

●风险本质：多国籍船员的语言差异、文化差异、上下级权力距离可能导致隐患被忽视。

●典型场景：多国籍船员因口音问题误判指令，或下属不敢质疑上级错误决策。（例如，菲律宾船员因担心冒犯船长，未及时报告雷达异常，最终引发碰撞。）

●防控行动：

●统一船上工作语言并定期考核，引入即时翻译工具；

●推行 "无责提问文化"，鼓励基层船员随时打断并确认指令。

来源：PB培训

No.5

团队协作低效（Teamwork）（占比 34%）

●风险本质：角色分工模糊、技能差异或缺乏协同训练。

●典型场景：应急演练中各岗位衔接混乱，或跨部门协作时信息断层。

●防控行动：

●实施 "角色卡片" 制度，明确各岗位在不同场景下的职责；

●每月开展跨岗位轮岗培训，强化 "全流程视角"。

No.6

警觉性不足（Alerting）（占比 20%）

●风险本质：未能及时指出安全隐患（如设备异常、操作违规）。

●典型场景：发现同事未穿戴救生衣却未制止，或因怕得罪人隐瞒程序漏洞。

●防控行动：

●设立 "安全哨兵" 角色，每日由不同船员担任独立观察员；

●将 "主动提醒" 纳入绩效考核，奖励有效隐患报告。

No.7

安全文化缺陷（Culture）（占比 31%）

●风险本质：组织对安全的优先级排序低。当公司对近失事件视而不见，或过度追究个人责任时，"隐瞒问题" 会成为潜规则。

●典型场景：公司因担心影响绩效，压制船员对设备缺陷的报告。"重生产轻安全" 的绩效考核导向。

●防控行动：

●推行 "无咎文化"，对主动报告隐患者给予积分奖励；

●建立 "安全文化委员会"，由船员代表参与决策。

No.8

Local惯例违规（Local Practices）

（占比 22%）

●风险本质：偏离官方程序的 "捷径" 操作（如未按规定测试消防系统）。

●典型场景：因工具不足或时间紧迫，使用非标准方法完成任务。

●防控行动：

●每季度审核操作程序，删除冗余步骤并优化资源配置；

●设立 "改进提案奖"，鼓励用合规方式替代危险惯例。

No.9

压力过载（Pressure）（占比 16%）

●风险本质：工作负荷或时间限制超出身心承受范围。

●典型场景：为赶航次连续超 12 小时值班，导致决策能力下降。

●防控行动：

●运用 "工作量预警系统"，自动提示超阈值任务；

●赋予船长 "强制暂停权"，可因 crew fatigue 中断作业。

No.10

疲劳（Fatigue）（占比 8%）

●风险本质：睡眠不足或昼夜节律紊乱导致反应迟钝、注意力涣散。

●典型场景：凌晨值班时短暂入睡，错过雷达警报。连续 12 小时值班后，船员反应速度下降 40%，相当于酒驾状态。IMO 数据显示，疲劳是 30% 以上碰撞事故的直接原因。

●防控行动：

●安装智能手环监测脑电波与微表情，实时预警疲劳状态；

●实行 "锚泊分段休息制"，确保每日连续睡眠时间≥6 小时。

No.11

能力不足（Capability）占比 15%）

●风险本质：技术或非技术技能（如领导力、应急处理）未达岗位要求。

●典型场景：新船员在复杂气象下无法正确使用电子海图。某三副虽通过雷达操作考试，但缺乏复杂气象下的实操经验，在台风来临前未能正确调整抗风航速。15% 的事故暴露 "有证书无能力" 问题，非技术技能（如领导力、压力管理）缺失尤为突出。

●防控行动：

●建立 "技能雷达图"，动态评估船员技术与软技能短板；

●推行 "双导师制"，由资深船员与岸上专家联合带教。

No.12

值班适任缺陷（Fit for Duty）

●风险本质：酒精、药物、疾病或情绪问题导致身体 / 精神状态不达标。

●典型场景：船员因家庭纠纷在值班时分心，误判船舶位置。

●防控行动：

●岗前强制进行酒精 / 药物检测，配备远程心理咨询平台；

●实行 "健康申报积分制"，主动报告不适可获调休奖励。

十二因素的内在关联与防控逻辑

多因素链式反应：单一因素很少独立引发事故，通常以 “认知偏差→沟通失效→团队失误→后果放大” 模式演变。例如：自满（因素 2）→未及时报告设备异常（因素 6）→沟通失效（因素 4）→团队未介入修复→设备故障引发事故。

组织层根源：35% 的因素暴露始于公司决策（如人员不足、流程缺陷），因此防控需从 “董事会” 抓起，例如通过《十二因素防控手册》将风险预控纳入企业战略。

技术赋能方向：利用 AI 分析 CHIRP 报告数据，提前识别 “高风险因素组合”（如 “压力 + 疲劳 + 情境意识”），并向船东推送定制化防控方案。