作者介绍：印绍周，大连海事大学载运工具运用工程专业硕士，国际法学（海商法方向）硕士，副高级技术人员。参与编写学术专著多部，参与多项课题研究。研究方向为船员管理，海事安全管理。可为航运公司安全体系运行、航海院校人才培养、律师事务所海事事故调查提供建议咨询。

2022年6月17日，丹麦籍油轮NORD MAGIC发生两名岸基技术人员吸入有毒气体死亡事故。丹麦海事事故调查局（DMAIB）对事故进行了详细调查，事故调查报告详细分析了事故发生全过程，并给出预防此类事故的建议，希望通过本起事故的介绍，能够对预防此类事故发生起到一定裨益。

事故为作者翻译DMAIB公布的事故资料。读者如有购买书籍或者想获取国外（欧盟海事局、英国海事事故调查局、丹麦海事事故调查局、美国运输安全委员会）最新事故资料，请联系作者本人。本文事故点评部分内容节选自《典型水上交通事故案例分析、事故点评、拓展知识及关联试题》。该书共收录42起不同类型的典型水上交通事故案例并做详细分析讲解，全书600页，约92万字。联系方式：13889566466（同微信）。

事故简介

2022年6月17日，丹麦籍成品油轮NORD MAGIC在孟加拉国吉大港附近抛锚。当日下午，两名技术人员为测量货舱壁厚度而进入货油舱，因吸入有毒气体硫化氢（H2S）而死亡。丹麦海事事故调查委员会对事故进行了调查。

图1：NORD MAGIC轮照片

一、NORD MAGIC轮概况

NORD MAGIC轮（图1）建于2009年，总长183.21米，是一艘成品油轮，货种包括各种化学品和石油产品。事故发生时，该船载有阿根廷产豆油，其中一些已在马达加斯加和莫桑比克的港口卸下，其余将在印度和孟加拉国卸下。船上23名船员来自不同国家，这些船员都能够使用英语交流。

二、事故经过

2022年6月10日，NORD MAGIC抵达印度的金奈。当天下午，两名印度籍技术人员登船。他们的任务是对十四个压载舱、两个货舱和选定甲板进行厚度测量。

6月12日，NORD MAGIC离开金奈前往孟加拉国吉大港，计划在那里的锚地将豆油过驳到驳船。

6月17日，NORD MAGIC在孟加拉国吉大港附近抛锚，3时54分，一艘货驳抵达旁边并开始接收豆油。卸货首先从三个货油舱（COT）开始，6号COT左舷（P）、6号COT右舷（S）和3号COT（S）（图2）。卸货作业计划在中午完成。

图2：货油舱概览

在货物作业进行期间，6号货油舱在货物卸下后进行了通风，为人员进入货油舱扫舱做准备。水手和大副填写了工作许可单，并获得了船长授权，可以进入货油舱。0625时至0930时，船员进入6号右货油舱开始扫舱，之后在第6号左货油舱扫舱。

8时30分左右，大副与两名技术人员会面，讨论当天将要进行的货油舱检查。他们计划检查首尖压载舱，如果时间允许将在当天晚些时候检查2号右侧货油舱（图3）。

图3：艏尖压载舱和2号右货油舱位置概览

在这次会议期间，准备了进入首尖舱的工作许可证。工作许可证由船长签发，有效期从9时55分开始。由于大雨，技术人员将对首尖压载舱的检查推迟到午餐后，因为首尖舱的检修孔盖位于敞开的主甲板上。午餐后雨停了，技术人员上甲板检查前舱。早些时候，大副和水手已经对货油舱进行了通风和气体检查。1404时，水手打电话通知驾驶台技术人员正在进入前尖舱，他们打算随后进入2号COT（S）。1453时，水手打电话给二副，通知他两名技术人员正在进入2号COT（S），二副记录了这一情况。当时2号COT（S）的舱门已经打开了大约10厘米，水手完全打开舱门，让两名技术人员进入货舱。水手看到两人进入货油舱，从垂直梯子上下来到平台，然后下楼梯到第二个楼梯平台，在那里他们开始使用超声波工具测量舱壁厚度（图4）。

图4：2号右侧货油舱平台位置图

1512时，当水手在货油舱舱口值守时，他看到第二艘货驳船正在靠近本船。此时二副通过无线电联系了他，要求水手协助将货驳船系固在本船右舷。这个位置离货舱舱门不会超过10米，所以水手认为这没有问题（图5）。

图5:2号右侧货油舱舱盖门与货驳船停靠位置图

1543分，货驳船被固定好。二副向水手询问两名技术人员的情况。水手回答说他们还在货舱里。不久之后，水手返回货舱舱门。他看了看货舱内部，突然发现一名技术人员躺在第二个楼梯平台上。他立即用高频通知了二副。他还大声呼喊，该技术人员躺在货舱里不省人事、毫无反应。

驾驶台上的船长也听到了水手的报告信息。船长担心有人可能在不戴呼吸器的情况下进入货油舱救助。他匆忙前往货舱甲板，在给技术人员和大副打电话后，二副于1550时在船上广播系统上发布公告，称2号货油舱中有人员昏迷，船员将在甲板上集合。而此时，两名技术人员已经在货油舱里停留了大约一个小时。

在甲板上，船员们从货油舱舱口闻到了明显的臭鸡蛋味，立即用气体探测器对货油舱中的气体进行了采样，该探测器显示硫化氢浓度超过100ppm（气体探测器可以测量的最大值），显示的氧气浓度约为20%。

机舱人员立即使用通风设备对货油舱进行通风。机工和水手长戴上呼吸装置进入货油舱，但他们很快发现仅凭他们两人的力量无法将技术人员抬出货油舱。机工返回甲板寻求更多力量，有两名船员戴上呼吸器，返回货油舱协助水手长。几分钟后，水手长佩戴的呼吸器响起警报声，报警氧气供应不足，他立即爬出了货油舱。两名船员将一名技术人员从第二个平台拖上楼梯间。之后，他们营救上来第二名技术人员。

两名技术人员从被发现昏迷到被施救到甲板，前后耗时约25分钟。在甲板上，船员们向两名技术人员提供急救和医用氧气。两名技术人员当时仍有呼吸，情况尚稳定。1612时，船长回到驾驶台，将情况告知吉大港港务局，并要求该船代理人，安排一艘船将技术人员运送上岸，以便将他们送往医院。

大约17时30分，一艘小艇抵达，两名技术人员被转移到小艇上。抵达吉大港医院后，其中一名技术人员被宣布已经死亡。第二天，另一名技术人员死亡。随后的尸检发现，一名技术人员死于头部受伤引起的出血，另一名技术员死于吸入有毒气体引起的窒息。

三、2号右舷货油舱为什么会有硫化氢

2号右舷货油舱所装货物是在阿根廷装载的脱胶粗豆油，部分货物在莫桑比克马普托卸货，其余货物于5月29日在马达加斯加托亚马西纳卸货。

随船携带的材料安全数据表（MSDS）中说明了货物特性。大豆油的数据表分为16个部分。第2节“危险识别”中未发现任何危险，第8节“暴露控制和个人防护”中列出的控制措施表明，皮肤直接接触这些大豆油有一定危险性，但吸入这些大豆油的挥发物无危险。控制措施指出，低层或密闭区域应配备机械通风可以保障安全。NORD MAGIC轮船员观点与安全数据表中描述的大豆油特性一致，他们认为大豆油易于处理，没有表达任何与货物危险特性有关的担忧。因此，所有人都对2号货油舱中含有致命浓度的硫化氢感到非常惊讶。

当该船驶往金奈时，租船人通知船长，要对2号右舷货油舱进行预清洗。因此，船员使用海水来清洁储罐。经过半个小时的清洗，船员打开舱门并从甲板上检查了货油舱，以确保舱壁已经清洁且潮湿，否则货物的残留物可能会硬化，使以后难以完成清洁。2号COT（S）的检修口要么在预清洗完成时没有完全关闭，要么在稍后的某个时刻打开了约10厘米，为进一步清洁和检查做准备。截至2022年6月17日，豆油渣和海水的混合物已在储罐中放置约19天。

事故发生后，2号COT（S）的残留洗涤水样本被送往化学实验室进行检测。测试报告得出结论，即使在储存14天后，样品仍含有超过2000 ppm的蒸汽形式硫化氢。由于MSDS没有确定与有毒气体相关的危险性，因此硫化氢是如何在含有大豆油和海水残留物的2号COT（S）中形成还有待确定。

初步判断，硫化氢在低氧环境中通过有机物的厌氧反应自然产生，其中硫酸盐离子的微生物还原是硫化物形成的主要机制。因此，细菌、硫和低氧环境有利于硫化氢的生成。

首先，2号右舷货油舱不是无菌的，在装载大豆油之前，细菌不可避免地存在于罐中。当接触海水后，细菌数量肯定会增加。虽然大豆油中的硫含量不高，但它仍然可能含有硫残留物，这些残留物也可以在沉降的大豆油胶中找到。大豆油、树胶和海水的混合物在罐中放置19天，这给混合物中细菌发挥厌氧作用留下了充足时间。此外，大豆油可能覆盖了混合物，从而创造了低氧环境，就此满足了产生硫化氢的所有条件。

四、技术人员进入货油舱时为什么没有意识到硫化氢的存在

硫化氢有臭鸡蛋的味道，一般情况下大多数人都能嗅出它的气味。但事故中两名技术人员在进入货油舱后并没有意识到硫化氢的存在。这是为什么呢？

空气中的硫化氢浓度低至0.15ppm，具有类似臭鸡蛋的气味。而在更高浓度下，它的气味被认为是甜的。而浓度超过150 ppm的硫化氢会对人的嗅觉产生麻痹作用，使人无法通过嗅觉意识到危险的存在。由于船员使用仪器测量浓度时显示100 ppm（仪器最大值），所以货油舱中硫化氢的浓度应该达到了150 ppm，这就解释了为何两名技术人员没有意识到货油舱内有硫化氢存在。

DMAIB在事故发生当天上午对甲板上工作的船员进行的采访证实了这一点，水手打开货油箱舱门时没有闻到任何异常气味。当两名技术人员刚下舱门时，他们有可能闻到了硫化氢的味道，但当他们进入货油舱后不久，他们的嗅觉就瘫痪了而完全没有意识到危险。一旦硫化氢对人体的影响开始显现，一切都已经晚了，两人无法再返回爬上楼梯撤离。

在低浓度（50ppm）下，硫化氢可能会对眼睛产生刺激。浓度达到200ppm时会抑制神经系统，而1000ppm浓度会使神经系统瘫痪。急性中毒死亡通常是由于呼吸衰竭和由此引起的窒息。其中一名技术人员出具的尸检报告称，其死亡原因是呼吸衰竭。另一名技术人员死于头部受伤，很可能是昏迷后从高处坠落造成的。

五、两名技术人员的技术背景

事故中死亡的两名技术人员来自印度一家海洋工程公司。该公司专门从事海洋行业的超声波测量。这两名技术人员分别在该公司工作了6年和4.5年，每周对不同船型的各种类型的舱室进行检查。因此，公司认为他们经验丰富，熟悉在船上工作，包括在封闭空间工作时应采取的预防措施。

公司还强调，在船上，他们应在船上船员的监督下工作，因此必须听从船员指示，知晓并遵守船上的工作惯例。具体做法细节可能有所不同，但公司特别指示技术人员始终持有有效的工作许可证，并在进入前对舱室内空气进行测试。培训总体目的是使技术人员能够评估船上安全措施的效果并采取相应行动。公司告知DMAIB，他们在过去25年中没有发生过任何封闭空间事故。

在NORD MAGIC轮上，所有货舱检查期间都是二人共同行动。一般情况下40分钟内完成了一个货油舱的检查。DMAIB对船员的采访也表明，技术人员意识到进入封闭空间的危险，以及在进行储罐检查之前应采取的安全预防措施，包括在进入封闭空间之前持有有效工作许可证的重要性。

六、事故结论

事件过程表明，两名技术人员在进入2号COT（S）后暴露于危险浓度的硫化氢后死亡。他们进入了2号COT（S）前，并没有得到进入货油舱的工作许可证，而且该货油舱既没有通风，也没有进行空气检测，船员知道两名技术人员要进入该货油舱，但没有人进行阻止或者干预。

有几个相互交织的偶然因素使技术人员和船员均认为2号COT（S）货油舱可以安全进入，首先该货油舱的舱口当时已经部分打开，且货油舱是空的；其次，两名技术人员之前进入其他15个舱室而没有遇到任何问题。再者，舱口位置没有任何东西提醒他们注意危险。没有人意识到空的货油舱底会积聚高浓度硫化氢。

对于为什么船方不遵守工作许可证制度。DMAIB调查了工作许可证的内容和发放程序。发现工作许可证内容与发放程序与安全管理体系文件中的相关规定不完全一致。许可证发放程序没有提供关于关键工作流程、应急响应和使用何种设备。这些缺陷导致该程序在有人员准备进入封闭空间时没有被视为权威的指导文件。而且船员认为，在频繁和常规地准备进入封闭空间的情况下，每天进行几次打印程序并填写表格既繁琐又耗时。对工作许可证的调查表明，它并不完全是规定性的，使用了随意性很强的语句。这些语句暗示船员可以根据当时具体的工作情况，对进入密闭空间前做哪些准备做出自由裁量。因此，工作许可证并不是为了规定标准化的工作流程或具体指导，而是进行封闭空间进入和分配责任的授权，工作许可证管理与封闭空间进入相关的危险的能力弱化了。

DMAIB近年来对不同船舶管理公司的安全管理系统进行了调查。发现了许多相同的问题，包括结构、不一致以及对遵守和责任的关注，这使得程序文件难以实际使用。因此，这项关于NORD MAGIC轮许可证发放程序的调查结果表明此类问题并非该船独有。

事故点评

据国际船舶管理人协会统计数据显示，自 1996 年以来，该协会共统计到197 起封闭空间事故，这些事故共导致 310 人丧生，包括 224 名海员和 86 名岸上工作人员。船上人员与岸基人员死亡比例为2.6:1。而这些悲剧中，发生在进入密闭空间作业的人员只占40%，而另外60%发生在外部救援人员身上。

如何保证密闭空间作业的安全一直是困扰人们的难题。看似不应发生的事故为何一再发生呢？何谓密闭空间，国际海事组织对此有明确定义：船舶密闭空间是指未经连续通风且其中由于存在着可燃气体、毒性气体、惰性气体或含氧量低于18 %或处于18 %临界值而可能对人身产生危险，因而限制进入的某一种场所。任何一处封闭且不具备全面通风条件的区域都应被视为密闭/危险区域。船舶密闭舱室包括但不局限于：货舱、双层底、燃油舱、干隔空舱、压载舱、货泵舱（液货船）、货物压缩机室、锚链舱、箱型龙骨、保护层间处所、锅炉燃烧室及其水腔、柴油机曲拐箱、柴油机扫气箱、污水柜和相邻处所。密闭空间事故有以下两个特点：

一、高死亡率

密闭空间事故之所以对会造成如此多的人员伤亡，其最根本原因在于人员在进入密闭空间后，开始时无法察觉风险，而当其发现无法呼吸时，已无力返回，不可察觉性使得密闭空间事故后果都比较严重。很多时候，第二名或第三名船员会看到舱室里昏迷不醒的船员，并试图进入货舱救援，但很可能遭受同样的命运。就如本起事故，人们可能会有疑问，硫化氢有臭鸡蛋味，进入密闭舱室的技术员为何会闻不到气味而快速离开舱室，反而一直往舱底走？原因就在于当硫化氢浓度达到200ppm时会抑制神经系统，而达到1000ppm浓度会使神经系统瘫痪。所以两名技术员进入密闭舱室后根本就没有嗅到硫化氢的气味。嗅觉系统已经失灵，不能向大脑发出“此处危险”的报警。再比如密闭空间事故中较为常见的一氧化碳中毒，一氧化碳本身无色、无味、无刺激性，人们无法通过常规的感官来检测到它的存在。因此，当人员进入一氧化碳浓度很高的密闭舱室时，根本不能凭借自身力量知晓此处已积聚高浓度一氧化碳。而当意识到情况不妙的时候，往往为时已晚，因为支配人体运动的大脑皮质已经受到麻痹损害。所以依靠嗅觉、视觉等感官方式判断密闭空间是否安全是非常危险的。

造成密闭空间事故死亡率高的另一个重要原因是，通常情况下密闭空间进出口比较狭窄，基本都需要通过一定距离的直梯或S型梯，当出现意外状况时会给现场救援工作带来很大困难。在很多事故中，进入舱室人员中毒昏迷到被发现，一般时间不会很长，但救援会花费很长时间。试想一个体重在70公斤左右的成年人员昏迷在舱底，一个救援人员几乎不可能凭借一己之力将昏迷人员背出密闭舱室，一般需要二名救援人员互相配合才能完成，救援难度可想而知。所以大多数密闭空间事故的救援时间都会超过30分钟。事故人员在如此长的时间内暴露在有毒有害气体环境中，死亡概率就非常高。

二、事故多发生易被忽视的场所

密闭空间事故经常发生在容易被忽视的场所。如果船舶本身装载危险货物，或者对货舱前期进行过熏舱，船岸人员对进入此类舱室都会有保持较强的警惕性，进入密闭空间前会做好相应防范工作。但事故往往发生在通常被认为是比较“安全”的处所。比如下面这起事故，2007年“VikingIslay”轮三名船员到锚链舱修理锚链。第一名进入锚链舱的船员马上就昏倒在地，第二名船员无线电通知第三名海员后独自进入锚链舱施救，随后也昏倒在地，第三名船员戴上了紧急逃生呼吸装置，然后爬到了锚链舱里进行施救。不过，他佩戴的紧急逃生呼吸装置无法给他提供足够氧气，他也晕倒了。当其他船员携带呼吸器并费劲周章将三人救到甲板时，发现三人均已死亡。人们都对三个经验丰富的水手死在锚链舱里一事感到十分不解，所有人的经验和接受的培训无法为这件事提供合理解释：锚链舱里只有锚链，别的危险物品一概没有，怎么看也不会是个害人性命的地方。英国海上事故调查局公布了调查报告。报告指出，铁锈制造的缺氧环境是三名海员死亡的主要原因，铁锈逐渐耗尽了锚链舱里的氧气，事发时锚链舱里的氧气含量低于10%。实际上，VikingIslay轮的锚链舱是一个封闭空间，供人出入的检修孔平时都被封好了，空气无法在锚链舱里自由流通，导致锚链舱氧气浓度过低。

本起事故中，则是豆油舱残留的少量豆油与洗舱海水发生化学反应，产生高浓度硫化氢，这是以往没有发生过的案例。这解释了为什么两名技术人员即没有测量舱内有毒气体浓度，也没有佩戴呼吸装置就进入油舱的原因。所以疏忽大意是发生密闭空间事故的重要原因。

考虑到密闭空间事故的危险性以及救援的难度，所以应把事故预防放在首要位置。密闭空间事故有其规律性，如果各项安全措施落实到位，此类事故是完全可以避免的。概括起来就是通风、气体检测，获得许可方可进入密闭空间。

1.获得许可方可进入

不论是船员未经船长或指导责任人批准，任何人不得进入封闭处所。进入封闭处所前应做详细计划，并采取进入许可制度。进入封闭处所的许可证需要有船长或指定责任人签发（船上一般都是船长签发），而拟进入封闭处所的人员需在进入前得到这份许可。

2.通风

所有封闭空间进入前，应尽可能的打开所有通风口进行通风。某些场所必须采用机械通风。在对空气进行监测前应先停止通风，监测完毕后，再继续通风，并在整个进入过程都能保证有效的通风。整个人员进入密闭空间过程都要保证有效通风，一旦通风系统失效，人员应立即撤出。通风系统修复后，进入封闭处所前，要再次进行空气检测。

3.空气检测

预防密闭空间事故最重要的是进入密闭空间前一定要做气体检测。在国际海事组织A.1050(27)号决议中，要求进入封闭空间时测氧仪测得氧气含量在21%及以上。若空间里有潜在的可燃气体或蒸汽，经可燃气体测量仪测得，其含量不超可燃下限1%；有毒气体或蒸汽不得超职业暴露极限（OEL）的50%。在国标《防止船舶封闭处所缺氧危险作业安全规程》中也有相应要求。但需要注意的是，即便是测得氧气含量合格，在进入某些封闭空间时仍不能掉以轻心，因为其内部结构、货物、货物残余和涂层，也会造成缺氧区域的出现。应采取不同深度且多个测点，重点是舱内的通风死角和底层。对于多层船舱的船舶，底舱和二层舱要分别进行通风和检测。若检测时发现仪器警报哪怕是无报警，也应轮换或同时使用2台以上仪器，检测次数至少为2次。

4.进入封闭空间后持续保持警惕

进入密闭空间后仍要经常对空气进行检测，一旦发现状况恶化，应立即撤离。确保有足够的照明，确保通信系统可靠工作，有专人在入口处值守，在入口安排可靠的救援和急救设备，进入人员要正确穿着防护服并携带安全装备。

当发现有人员窒息，发现人员应立即向船长报告，船长组织指挥救援。发现人员切不可盲目进舱救人，救助人员必须佩戴隔绝式呼吸器方可进舱施救。

对比以上事故预防的若干措施，回头分析本起事故发生过程，发现船岸人员没有采取哪怕一条预防措施，导致事故不可避免的发生。

两名技术人员之前检查了15个舱室，均获得了船长签发的许可证，但唯独对2号COT（S）舱检查时没有获取许可证。两名技术人员进入2号COT（S）前没有进行气体检测，船方也没有进行机械通风，舱口没有放置呼吸器、EEBD或其他类型的设备。一名水手在舱口值守时临时被指派协助给一艘驳船系缆而离开约半个小时，没有第一时间发现两名技术人员的异常。

那么为什么船方没有遵守工作许可证制度呢？因此，DMAIB调查显示，船上的安全管理体系文件中的程序与工作许可证内容不一致，程序文件没有提供关于关键工作流程、应急响应和使用何种设备的结构化指南。而且文件中的一些内容与工作许可证内容不相关或者不一致。 

这些问题导致包括船长在内的船员都没有将该程序视为进入密闭空间的必要的、权威的指导文件。对工作许可证的调查表明，工作许可证并不是为了规定标准化的工作流程或具体指导，而是进行封闭空间进入和分配责任的授权。工作许可证管理与封闭空间进入相关的危险的能力减弱了。工作许可证制度的运作未能达到预期目的。DMAIB近年来对不同船舶管理公司的安全管理系统进行了调查。发现了许多相同的问题，包括结构、不一致以及对遵守和责任的关注，这使得程序文件难以实际使用。

如果两名技术人员像之前15个舱室那样办理工作许可证，如果进入舱室前通风、空气检测，水手没有离岗，事故也许就不会发生，但一系列的偶发因素导致了一起惨痛的事故。本起事故再次提醒人们遵守规则、制度对于事故预防的极端重要性。

下期案例将讨论一起丹麦籍滚装客轮STENA SCANDICA号火灾事故，敬请读者关注。