目前新冠肺炎疫情在全球蔓延，据世卫组织数据，全球新冠肺炎确诊人数已超过270万。由于全球对疫情的防控，目前已经有许多海员延长了在船上的停留时间，超过80个国家已经限制或直接禁止了船员的更换。与此同时，空中交通也或多或少已经受到限制，这让海员从允许更换船员的港口回家也变得非常困难。此外，有一些船东也思考如何让健康的新海员上船，因为他们担心在交班的途中环节海员会被新冠病毒感染以致带到船来。
船员工作特殊，长时间离家在海上漂泊，如果不能及时换班，由船员疲劳和压力而导致的潜在的重大海上事故就可能发生，这将给船舶安全带来巨大的隐患，同时这将进一步给全球产业供应链安全带来一定影响。为此，4月22日，交通运输部、外交部、国家卫生健康委、海关总署、国家移民管理局和中国民用航空局等六部门联合印发《关于精准做好国际航行船舶船员疫情防控工作的通知》，为有序保障中国籍船员换班、合同到期回国等作出部署和要求。
本期广州海事海事调查官吕镇洋就和大家说说一起关于值班水手合同期满，休假未批准，心情低落，在船舶避让关键时刻连续误操舵的事故案例，希望大家从中吸取教训，多方努力，共克时艰，在防控疫情和复工复产的同时，绷紧安全弦，共筑安全。
欢迎走人本期海事调查官现场说案～
【事故概况】
2018年3月28日1912时左右，巴拿马籍滚装船“M”轮（总吨：59525，船长：199.97米，型宽：32.26米）从中国广州驶往韩国群山途中，值班水手在避让关键时刻连续操反舵，在广州港41SJ与42SJ锚地之间水域，与从中国深圳驶往东莞的惠州籍内河散货船“辰XX”轮（总吨：2746，净吨：1537，船长：83.85米，型宽：18.50米，）发生碰撞，事故导致“M”轮船首和右舷水线处有擦损和凹陷；“辰XX”轮断裂、沉没，船上12人落水，8人获救，4人死亡。
【“辰XX”轮残骸（货舱部分）打捞】
【案例简要回放】
2018年3月28日，“M”轮从中国广州拟驶往韩国釜山，在广州港出港航行途中，从左舷追越同向航行的船舶（“H”轮），从而向左驶出航道，与航道外进港航行的“辰XX”轮会遇。
“M”轮认为让清主航道的渔船后向右转向驶回航道，这样与“辰XX”轮的会遇距离是足够的，继续出港航行。
【“M”轮VDR中雷达录像1910时截图】
约1910时37秒，“M”轮在驶过航道中的小渔船后，引航员下令右转紧急避让“辰XX”轮，意图返回航道中航行。引航员先是下令右舵10°，值班水手复舵令右舵10°，操了左舵10°。约43秒，引航员下令右舵20°，值班水手复舵令右舵20°，操了左舵20°，接着，船长发现后大喊是右舵20°，纠正水手的错误。约50秒，引航员下令右满舵，水手操右满舵，船舶由于惯性继续向左转向。
约1911时，在航道外进港航行的“辰XX”轮三副发现“M”轮没有向右转向回到主航道内航行，而是朝着该轮前方的“粤东XX”轮行驶，判断“M”轮可能会与“粤东XX”轮发生碰撞，于是操左满舵向左转向避让。
“M”轮开始向右转向，该轮引航员发现前方的“辰XX”轮突然左转，下令正舵、左满舵。
“辰XX”轮三副发现“M”轮向右转向，判断碰撞可能无法避免，继续保持左满舵，全速前进，希望能避让过去。
约1912时，两船发生碰撞。
【“辰XX”轮残骸（船尾驾驶台部分）打捞】
【案例解析】
经调查分析，该事故发生原因是多方面的，首先，两船均疏忽瞭望，未正确判断碰撞风险；其次，两船均未使用安全航速，未按规则要求积极采取有效的避让措施，未做到特殊情况所要求的谨慎驾驶；再次，“M”轮未尽量靠近其右舷该水道或航道的外缘行驶，水手在避让关键时刻连续操反舵，且驾引人员未能履行监舵职责，未及时发现和纠正，以及“辰XX”轮值班船员未能满足要求均是事故的原因。
调查中发现，“M”轮水手在船舶操纵避让的关键时刻连续操反舵，船舶向左转向10多度，不仅大幅度减小两船的会遇距离，延误了避让行动时间，迫使“辰XX”轮驾驶员采取向左转向，导致两船避让不协调发生碰撞，既是事故最直接的原因，也是事故发生最致命的因素。
【值班水手操反舵原因分析】
01 申请休假未批准，心情糟糕，影响睡眠
据值班水手陈述，他于2017年5月14日到该轮工作，合同期为9个月，在合同期将满，船舶靠美国港口时就已申请休假，但公司没有同意，公司回复亚洲港口方便船员下船（该水手为亚洲籍），值班水手本以为事故航次靠广州港能下船休假，然而船长在船舶靠广州港前告知他公司安排他们6名菲律宾籍船员在下一航次靠泊韩国港口时休假，他虽然也回复同意公司的安排，但心情糟糕。至事故发生时，他已在船工作10.5个月，因为想回家休假，所以最近休息不好。
02 进出港期间，连续工作，存在疲劳
据值班水手陈述，该轮于3月27日2230时船舶靠广州港，直到发生事故,他基本都是在忙碌，休息时间短，而且由于想回家，心情糟糕，睡眠不好，他认为自己没有休息好，值班时状态不好。
【值班水手在港期间工作和休息情况】
03 疲劳的状态下，连续左舵可能造成错觉
在值班水手在操反舵前，该轮频繁的向左转向舵令，值班水手可能在行为上产生错觉，当下令向右转向时，“惯性”地向左转向。
【两船航行轨迹及“M”轮舵令情况】
海事调查官说安全
4月7日，国际航运公会ICS和国际运输工人联合会ITF向G20领导人致联名信，呼吁各国政府为海员和海事相关人员的必要旅行提供便利。信中还提到，现行的限制措施已经导致成千上万的海员在海上航行了几个月，再加上艰巨的身体和精神压力，海上事故和灾难发生的风险成倍增加，对于本已脆弱和捉襟见肘的全球经济而言，这是一个令人畏惧的状况。
【ICS和ITF向G20领导人致联名信部分内容截图】
海运是全球经济的命脉，全球贸易的大约90%是靠海运进行的，而海运完成上述任务是依赖着船员操作商船来进行的。为避免因船舶换班问题引发船员疲劳进而导致事故，建议各方结合实际，采取包括但不限于下述防范措施：
01 重视换班，积极安排。
各方应按照《关于精准做好国际航行船舶船员疫情防控工作的通知》的要求，严格落实疫情防控企业主体责任、部门行业监管责任和地方政府属地责任，有序保障中国籍船员换班、合同到期回国等，依法保障船员合法权益。
航运公司还应按照《关于妥善做好新冠肺炎疫情期间中国籍国际航行船舶在船船员换班安排的公告》要求，及时掌握新冠肺炎疫情期间船舶到达港口的疫情防控措施，制定船员换班和船舶航行计划，及时安排船员劳动合同或上船协议到期的在船船员换班。对于在船连续服务达到12个月的船员，航运公司应当立即安排船员换班，确因相关港口疫情防控措施不能安排船员换班的，应当立即安排船员在船休息，若涉及船舶配员减员的应符合《船舶最低安全配员证书》的要求，符合相关规定的，航运公司可向海事管理机构申请配员减员或特免证明。
【关于妥善做好新冠肺炎疫情期间中国籍国际航行船舶在船船员换班安排的公告】
02 沟通疏导，情绪舒畅。
对于确实不能安排船员正常换班的，应该安排船长或船上部门负责人与其充分沟通，鼓励船员表达其真实感受和诉求，进行情绪和心理上的疏导，避免心情不舒畅，因此影响船员在船工作和休息。
03 合理安排，保证休息。
应合理安排船员工作时间，充分考虑船员的工作量，特别是船舶进出港以及船舶在港期间，船员需要进行大量事务，沟通联系、靠离泊、装卸货、物料补给、应对检查等，避免船员出现疲劳，尤其是对于将要值班的船员，避免因工作量大、未得到充分休息引起疲劳，影响航行值班安全。
04 团队协助，共筑安全。
应重视船舶驾驶台资源管理，加强驾驶台团队建设，包括鼓励船员充分表达自己的意见，特别是普通船员，驾驶台团队人员应进行有效的沟通，对于影响航行安全的因素，包括感觉到疲劳，应毫不犹豫地告诉驾驶台团队其他成员，以引起注意，共筑安全。
05 狭长航道，轮流操舵。
对于像在广州港这样进出港航道狭长，需长时间手操舵的情况，船舶应考虑安排多名操舵水手，轮流进行手操舵，以免一名操舵水手连续手操舵导致疲劳，进而导致操错舵，甚至发生事故。
资料来源：广州海事、广东海事局安全管理处
供稿：吕镇洋
编辑：李丁丁
编审：李学坤 宁禹鑫
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