2023年8月31日清晨，利比里亚籍干货船M/V AAL KOBE在中国太仓港进行货舱间甲板安装作业中，因吊装带断裂导致一名船员坠落身亡。利比里亚发布的调查报告。

事故概况

M/V AAL KOBE是一艘2017年建于山东黄海造船厂的干货船，利比里亚旗，由哥伦比亚船舶管理有限公司运营，事发时船上共有23名船员，包括18名菲律宾籍及来自乌克兰、罗马尼亚等国的船员。

2023年8月29日，该船靠泊太仓港4号泊位进行货物装载作业，8月31日0530，大副（C/O）指令二副（2/O）、AB1及AB2使用平板架和20英尺集装箱托架（CB）在1号货舱安装间甲板，以便装载额外的木质包装箱。

二副负责操作起重机，AB1在漏斗舱待命，AB2则在下层间甲板等待托架定位。AB1与AB2从船上吊装设备存储区选取了8条卡车环形吊带，将其两两固定在集装箱托架的四个角落，再连接至安全工作负荷（SWL）为4.0吨的聚酯扁平吊带上，用于吊装这个重达3.0吨的托架。然而，他们使用的吊带上清晰标注的“NOT FOR LIFTING”（禁止用于吊装）字样。

0554，集装箱托架在下降过程中突然卡在舱内导架上无法继续下落，AB1当即爬上托架顶部，试图排查卡滞原因。突然，AB2目睹其中一条吊带突然断裂，托架瞬间倾斜，其余吊带接连失效崩断，整个托架带着站在上面的AB1从约9.5米高度坠入货舱底部。

0600当地时间，二副通过手持对讲机紧急报告事故，三副随即通知船长与大副，全船启动应急响应。0602当地时间，船舶医疗团队与船长抵达现场，发现AB1躺在货舱底部，立即展开急救；0632当地时间，救护车将其送往医院，但最终因坠落导致的颅内损伤宣告死亡。

事故分析

利比里亚海事局展开调查发现：

设备管理的致命疏忽是事故的直接诱因

调查报告指出，船上吊装设备与非吊装设备被违规混存，导致船员在选取吊带时极易误拿。涉事的卡车环形吊带明确标记“禁止用于吊装”，却与合格吊装设备存放在同一区域，为误操作埋下隐患。而本应承重的聚酯扁平吊带虽符合安全标准，但因连接了不合格吊带，整个吊装系统的安全性从源头被破坏。

禁止吊装吊带

可承重的聚酯吊带

风险评估的形式化：

尽管船上配备了包含吊装作业程序的《货物操作手册》，且船员均声称熟悉安全管理体系（SMS），但调查未发现此次作业前开展过正式风险评估的证据。大副虽对作业进行了简单介绍，但未针对吊装设备选择、高空作业防护等关键环节进行风险研判，导致船员对违规使用吊带的危害认知不足。

所有吊带混放

现场监督的缺失：

调查报告明确指出，作业期间没有负责官员对吊带选取与连接过程进行监督。二副专注于起重机操作，大副未到现场巡查，使得“禁止吊装”吊带被投入使用这一违规行为未被及时纠正。更关键的是，船员对“停止作业权”的理解不足，当AB1爬上悬空的托架时，在场人员未及时制止这一高危行为。

培训与程序执行的脱节：

调查发现，船员虽通过了安全管理体系熟悉度考核，但实际操作中并未严格遵守程序。

针对调查发现的问题，利比里亚海事局在报告中提出多项关键建议，旨在杜绝类似事故重演。

强化安全管理体系执行力

规范风险评估与作业许可

优化设备管理与培训

建立全船队经验共享

信德海事安全综合报道