沟通不畅引发的悲剧-“Poavosa Brave”轮吊头伤人事故
 信德海事 倪忠祥   

新西兰运输事故调查委员会（TAIC）于2024年10月发布了一份发生在2023年6月人员伤亡事故的最终报告。

一、航次背景                    

2023年6月19日，“PoavosaBrave”轮完成上一航次，返回陶朗加锚地并在3号锚地抛锚，开始新的航次租船合同，此次任务是运输一批原木。按照航次要求，船舶需要提前准备好装载圆木的支架。 

二、事故经过、主题一 

6月23日0700时，船长、大副以天气状况不好为由拒绝了水手长使用起重机竖起用于固定原木的可折叠支柱的工作计划，改为进行其他工作。支柱将在船舶靠泊后进行。

1330时，水手长认为天气好转，在为通知船长大副的情况下，决定将竖起支柱作为船员培训练习。他带领3名AB和1名OS来到5号舱口右侧准备作业。水手长向船员介绍了操作步骤后进入驾驶室操作起重机。    

1345时，支柱全部竖起并固定。

1350时，听到起重机运行声音的大副前来制止，但此时支柱已完成竖起和固定，只剩解开牵引绳的工作。水手长原本计划在起重机吊钩落在5号舱口旁边甲板并稳定后让船员解开牵引绳，但他误将吊钩落在5号舱口顶部。当他开始重新将吊钩放置到舱口旁甲板上时，大副在未于水手长沟通的情况下，发出与水手长相冲突的指令，让船员到舱口顶部去解开牵引绳。

1350时过后不久，当水手长重新放置吊钩与3名AB爬上舱口顶部几乎同时进行，然而，此时船开始摇晃，悬挂的起重机滑轮组也随之摆动。2名离滑轮组较远的AB逃离，而第3名AB爬上了更高位置未逃离，被摆动回来的吊钩击中受伤。另外两名AB迅速把其从起重机滑轮组旁移开。    

三、人员及船舶信息

人员信息

船长和大副均毕业于海事学校，拥有丰富航海经验。

水手长：有33年海上工作经验，其中担任水手长25年，至少在10艘船上有运输原木的工作经验。

船舶信息

“Poavosa Brave”是一艘巴拿马注册的中型灵便型散货船，由Wisdom Marine International Inc.运营，载重28,367载重吨，长169米，宽27.2米，建造于2018年。

气象信息

事故当天风向为东南，风速大部分时间在17-21节，上午有所缓和至7-10节，潮水正在退潮。

四、事故原因分析

这里我们不分析，领导权力、安全体系和风险评估等官方纸面原因。    

大副作为船舶安全员，在发现船员进行危险工作时虽打算制止，但未与水手长沟通，也未确定如何安全停止工作，“指挥冲突”导致事故发生。

若水手长与船长和大副沟通其竖立支柱的意图，事故很可能不会发生。

大副到达甲板时未与水手长沟通，导致船员进入危险区域。

船员攀爬舱口围板时，船舶晃动使起重机滑轮组摆动，击中海员致其重伤。

一条清晰的事故链条展现在我们面前，打破其中任何一环都可能避免事故的发生。

END

信德海事安全综合报道