图片来源：The transport accident investigation commission
事故经过：
2015年7月2日，一艘名为Madinah的集装箱船正准备挂靠利特尔顿港。水手长和甲板实习生正准备安装舷梯。
水手长和甲板实习生都系好了安全带。随后，水手长让甲板实习生去拿救生衣（按照规定在舷侧的任何工作都需要穿救生衣），当实习生返回时，水手长已经将舷梯放下，将他的安全带系在一根涂塑钢丝上，并沿着舷梯走动，试图将扶手提起到位。
突然，水手长失去了平衡，跌入海中。他的涂塑钢丝断了。甲板上的一名船员向他扔了一个救生圈。水手长在向救生圈游泳的途中消失在了人们的视野里。
当时有一架飞机立即开始搜寻，尽管在接下来的两个小时内还有其他几艘小型飞机和一架直升机进行了地毯式搜索，但最终并未找到水手长。
运输事故调查委员会发现，如果水手长穿着救生衣，他生存的机会将大大增加。同时，水手长的连接其安全带的钢丝绳断裂，是因为它受到了严重腐蚀，且其规格和安装程序没有按照最佳行业惯例进行。
运输事故调查委员会确定了三个安全问题：
1）没有收放舷梯的专门的正式程序；
2）尽管舷侧工作人员的工作程序符合最佳行业惯例，但该船并未遵循这些程序对紧急情况进行响应。
3）系安全带这一环节至关重要，但却使用了涂塑钢丝。如果塑料涂层受损，海水可能会进入并滞留在涂层中，从而加速钢丝的腐蚀。同时，几乎不可能正确检查和检测涂塑钢丝的安全状况。
图片来源：The transport accident investigation commission
运输事故调查委员会在提出以上问题后，向新西兰海事局局长提出了建议。
船舶管理人员已对报告中的其他安全问题采取了安全措施。因此，委员会没有对其提出其他建议。
此次事故的重要教训包括
1）在海上时，船员如果需要在船舷上方工作，必须佩戴安全带并固定在指定的牢固点上，并且必须穿着救生衣。
2）涂塑线必须小心定级。海员和验船师均不得对他们看不见的任何绳索的状况进行猜测，尤其是当该绳索在安全方面有关键性作用并且具有专门的安装规范、要求对其进行彻底检查时。
3）人员落水时，船员应及时、自动地采取行动，以使救援成功。船员应按照快速参考清单的说明行动，以确保：以适当的方式发出警报；记录并跟踪伤员的位置；船以最快的速度靠近伤亡者。
图片来源：The transport accident investigation commission
委员会的发现具体有：
当水手长掉入水中时，他没有穿着救生衣。在船员落水后，救生衣会大大提高他的生存机会。
水手长掉入海中是因为当他失去平衡并摔倒时，与他的安全带相连的钢丝绳断裂了。该钢丝绳的设计及其在船上的固定方法不适合用于固定安全带。
钢丝绳断裂是因为它被严重腐蚀。由于钢丝有塑料图层，因此腐蚀未被发现，这是一个重大的安全问题，妨碍了钢丝绳的正确检查和维护。
Madinah轮配备了足够的个人安全设备，可以在良好天气条件下，在海上安全地收放舷梯。但是，船上没有正式的程序来指导船员采取适当的安全预防措施。
该轮对水手长坠落事故的应急响应未遵循最佳行业惯例，在这种情况下，这不太可能改变结果。但是，如果水手长穿着救生衣，那么由未遵循最佳行业惯例导致的拖延也将致命。
该轮随后采取的安全措施
1）汇编了有关安全装配舷梯的程序的文档，该文档已在其整个船队内分发。
2）对船队内与舷梯相关的所有绳索进行了仔细检查。
3）在船队内，在必要时用新的钢丝和辅助设备对舷梯进行改造。
4）编制并制定了舷梯的详细检查程序，这些程序已包含在整个船队的计划维护系统中。
5）编制了机务主管的内部审核清单，以及绳索和相关设备的HSEQ评价，以供整个船队使用。
推荐建议
运输事故调查委员会可能会向其认为需要解决安全问题的任何个人或组织发布建议或给予建议，这取决于这些安全问题是仅适用于单个运营商还是适用于更广泛的运输部门。
