Boston Trader是一艘建于2004年的9528GT多用途干货船(图1),停泊在阿尔及利亚的奥兰港。当船员在固定甲板上装载的集装箱时,一名船员的脚被掉落的系杆下端击中,造成重伤和脚趾截肢。
(图1)
发生了什么事?
Boston Trader自2019年3月11日起一直停泊在码头旁,货运业务正在进行中。2019年3月14日上午,三副、水手长和两名健康海员从早上6点开始值班。水手长监视着船的舷梯,一名船员(AB1)在固定甲板上装载的集装箱,另一名船员(AB2)在码头上检查和密封即将装载的集装箱。
甲板上装载的集装箱按照《货物系固手册》进行固定,该手册要求在事故发生(图2)附近的2号货舱(06舱)舱盖上装载的集装箱如图3所示进行固定。
(图2:事件发生地点:06舱和12舱之间的交叉甲板)
(图3:集装箱配载和捆扎平面图–06号货舱)
在装载集装箱时,船员(AB1)位于06舱和12舱之间的交叉甲板上。装载在第三层舷外端的集装箱必须使用长捆扎杆固定,并用与之相连的螺丝扣拧紧。长捆扎杆的高度为5.07m,据说重量超过20kg。
固定集装箱的人员通常必须踏上舱口盖,将其用作基座,将捆扎杆钩入集装箱的角配件(图4)。钩住后,必须将捆扎杆斜穿过以连接到螺丝扣,然后拧紧螺丝扣以拧紧固定装置。
(图4:将捆扎杆钩入角配件)
一个40英尺长的集装箱装载在第三层06号货舱,朝向船舶右舷外侧。为了固定它,船员(AB1)踏上2号货舱的舱盖,并将一根长系杆连接到集装箱的角配件上。在用一只手握住已连接的系紧杆的同时,他从舱口盖走下到交叉甲板上,以便用另一只手提起螺丝扣。
此时,捆扎杆从集装箱插座中滑出,垂直落在他的右脚上。捆扎杆的下端刺穿了安全鞋,伤了他的脚。
大副与水手长一起抵达现场,并将船员携带到住宿区。船长将事故通知了当地代理人,并请求紧急医疗援助,同时船员们试图止血。
代理人连同当地港务局和一支医疗队抵达船上。医疗小组立即将该船员转移到岸上的一家医院,他在那里接受了一只脚趾被截肢的手术。手术后两天,受伤的船员出院并被遣返。
案例研究摘要中提供了有关该事件的更多细节和经验教训。
风险防范
风险控制措施。可用于固定集装箱的风险评估要求采取某些风险控制措施,以尽量减少相关风险。调查认为,其中一些措施在事件发生时实际上并不到位。
正确使用个人防护用品。受伤海员可能在事故发生时未正确穿上安全鞋,或脚滑出。虽然他穿戴了正确的个人防护装备和正确的尺码,但安全鞋的有效性可能会受到影响。
有足够的人员固定集装箱。尽管船员们认为,考虑到系杆的设计和固定装置,装载集装箱的固定只能由一个人进行,调查发现,至少需要两个人来固定集装箱:一个人拿着连接的捆扎杆,另一个人将其连接到平放在舱口盖上的螺丝扣上。
捆扎杆从角配件上滑动。捆扎杆钩入的拐角配件的插座呈椭圆形。一根捆扎杆,例如受伤海员正在使用的捆扎杆,设计用于一旦将捆扎杆对角旋转并连接到螺丝扣上,即可轻松滑入集装箱的插座中并锁定在插座中。鉴于这种设计,如果捆扎杆保持垂直悬挂,它可能会从角配件的插座中滑出,尤其是如果捆扎杆没有正确钩住。
熟悉捆扎安排和程序。没有任何船员熟悉该船集装箱固定程序和安排的记录。然而,受伤的海员在事件发生前三个月登上该船,该船定期停靠在奥兰港,在那里,集装箱的固定始终由船员进行。
本案例研究的目的是支持和鼓励反思性学习。案例研究的细节可能基于与实际事件相关的事实,但不一定完全相同。任何吸取的教训或评论都无意将责任归咎于相关个人或公司。任何建议的实践不一定是解决经验教训的唯一方法,并且应始终遵守任何适用的国际或国家法规的要求,以及公司自身的程序和政策。
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