从CO2系统误操作谈海上安全系统中人为因素的控制

摘要：通过对一起因船上二氧化碳系统误操作导致10死19伤的重大安全事故进行分析，探讨人为因素在该起事故中所起的作用，进而从提高从业者的素质、关注心理健康、加强应急操作培训、提高安全管理水平等方面提出建议措施，控制人为因素在安全事故中的作用，降低事故发生率，保障海上人命和财产安全。

关键词：二氧化碳；安全事故；人为因素；控制措施

海事领域普遍认可的管理理论认为，海上安全事故的发生是由人、船舶和环境等三个要素组成的安全系统中各要素之间相互作用引起的[1]，其中人的因素处于主导地位，对安全事故的发生和发展起关键作用。国际海事组织在《国际安全管理规则》中指出，海上事故的发生约有80%是由人为因素引起的。

本文通过对一起因船上二氧化碳系统误操作导致10死19伤的重大安全事故进行分析，探讨人为因素在该起事故中所起的作用，进而从提高从业者的素质、关注心理健康、加强应急操作培训、提高安全管理水平等方面提出建议措施，控制人为因素在安全事故中的作用，降低事故发生率，保障海上人命和财产安全。

一、事故概况

某轮于2019年5月在山东某船厂特检修船，其间发生二氧化碳泄漏事故，造成10人死亡，19人送医。事故发生后，有关部门组织海事、消防、船检、造船和公安等方面的专家，对事故发生的经过和原因展开调查。调查结论表明，二氧化碳释放进入机舱是由于三副的一系列误操作引起的。在厂检修期间，该轮船长安排三副到二氧化碳间抄写二氧化碳钢瓶有关参数，三副在攀爬钢瓶查看时，由于意外碰触，打开了其中一个钢瓶的瓶头阀，导致该瓶内的二氧化碳进入释放总管。为防止总管内的二氧化碳进入机舱，三副通过微信向该轮二氧化碳系统检修公司的专业人员询问处理方法，试图将管路中的二氧化碳气体泄放。在后续操作过程中，又误开系统增压阀，导致管路内压力气体顶开通往机舱的总阀以及其他二氧化碳钢瓶的瓶头阀，致使大量二氧化碳释放进入机舱，造成机舱内正常作业的人员在没有预警的情况下中毒窒息，发生严重的伤亡事故。

二、事故原因分析

( 一 ) 主管人员业务能力不足

( 1 ) 三副抄写钢瓶参数并不一定需要攀爬到钢瓶上。由于二氧化碳系统刚刚检修过，钢瓶的参数可以查看相关的检修报告，也可以通过手机对钢瓶进行拍照查看。

( 2 ) 三副在攀爬钢瓶前，应该意识到可能产生的风险，可以采取更安全的措施接近钢瓶，比如使用梯子等工具。

( 3 ) 在进行应急处置时，作为二氧化碳系统的主管人员，三副明显对系统不熟悉。表现在：首先，只有在释放总阀被打开后，二氧化碳才会进入机舱，所以总管内有二氧化碳气体并不会产生危险；其次，在泄放总管压力时，咨询专业人员后，依然开错了阀门。

( 4 ) 三副不熟悉应急反应程序。误打开二氧化碳钢瓶的瓶头阀后，首先应发出二氧化碳释放报警，待机舱人员安全撤离后，方可进行后续处理工作。

( 二 ) 主管人员心理素质不过关

三副在误打开二氧化碳钢瓶瓶头阀的情况下，没有向船长或大副汇报，而是选择通过微信与二氧化碳系统检修公司的专业人员联系，私下解决问题。从这种处理方式可以推测，三副没有勇气承担汇报船长后可能产生的问责。

( 三 ) 船舶管理存在缺陷

( 1 ) 二氧化碳间内的钢瓶存在泄漏的可能，房间内可能存在引起人员窒息的二氧化碳气体，因此正确的进入程序是不允许三副独自一人去抄写钢瓶参数的。

( 2 ) 二氧化碳间虽不是严格意义上的封闭空间，但由于房间内存在缺氧的可能，所以进入前，应使用安全评估程序，进行风险评估。

三、影响安全的人为因素分析

上述事故是一起典型的由人为因素引发的事故。影响海上安全的人为因素众多，通常认为有以下五点[1]：

( 1 ) 从业人员的状况，主要包括其生理状况、心理状况和专业技能三个方面。生理状况是海上活动的基础，工作的繁重性、人员的定额配备和较长的服务期需要从业人员有健康的体魄和抵抗疲劳的能力。心理状况是海上活动的支持，寂寞的生活、枯燥单调的工作、频发的应急状况，需要从业人员有良好的心理承受能力。专业技能是海上活动的保障，安全的海上活动需要从业人员有丰富的理论知识和实践经验。

( 2 ) 环境的状况，包括陆地社会环境和海上自然、工作和生活环境。社会环境主要指船员的职业地位和社会地位，较差的职业认同感和较低的社会地位必然会影响其工作能力的发挥。恶劣的天气环境和频繁的倒时差会导致船员心力疲惫。高温、潮湿和嘈杂的机舱工作环境，极热、极寒和摇晃颠簸的甲板工作环境，会影响船员的专业技能发挥以及对应急情况的判断。不同地区和国家的船员在一起生活工作，由于饮食、习俗、语言、文化和信仰的差异，会导致交流与沟通障碍，严重时可能会产生冲突，影响船舶安全。船上生活空间狭小，相处人群单一固定，缺乏新鲜可口的食物，长期与亲人朋友分离，这样的生活环境很容易让船员心情烦躁，严重时会导致情绪失控，影响人船安全。

( 3 ) 管理因素，包括船舶管理公司的管理方式和企业文化，以及以船长为中心的船上管理水平。船舶管理公司杂乱无章的管理方式和消极落后的企业文化，会降低船员对公司的归宿感，挫伤其工作积极性，进而产生“撞钟”的工作心态。如果船长素质不高，采用不公正的、粗暴的、家长制的落后管理方式，可能会导致船舶内讧，减弱指令执行力，降低工作效率。这些都是影响海上安全的潜在因素。

( 4 ) 培训因素，包括基本业务能力、业务熟练程度和业务拓展培训。航海是一门注重实操的技术学科，从业者不仅需要具有丰富的理论知识，还要熟练掌握操作技能。培训机构的培训能力和培训方式，船员学习的能力，都会影响专业技能掌握的熟练程度。随着科技的进步，愈来愈多的先进设备被装备到船上，如果船员不能通过持续培训和自我拓展学习来掌握新科技，熟练操作管理新设备，必然会产生安全隐患。

( 5 ) 船舶设备因素，包括设备的可操作性和可维修性。应用新技术的设备装船后，相较于传统同型设备，船员在短时间内可能无法掌握操作技巧和管理方法，导致在紧急情况下设备不能发挥正常功能，引发安全事故。

四、人为因素的控制

( 一 ) 提高从业者的素质和业务能力

1.吸引优秀的人才投身航运事业

在我国，航运业承载着50%以上的国内贸易运输和90%的国际贸易运输，船员对于我国实施“海洋强国”“航运强国”战略和“一带一路”倡议所起的作用至关重要。然而目前愿意从事航海事业的优秀人才越来越少，其原因是多方面的，但船员收入相对不高和社会地位较低是一个不争的事实。

航运业需要探索新的船员用人机制，建立完善的船员薪资和福利体系，提升船员职业的吸引力；同时加大宣传力度，使社会认同并尊重船员职业，帮助船员树立职业自豪感。在稳定船员队伍的同时，吸引更多的优秀人才投身到船员队伍中。

2.改革高等航海教育的培养模式

传统的航海高等教育更多的是注重学生理论知识的获取，船上实践能力训练不足，这导致学生上船后动手能力相对较差，需要更长的时间来熟悉基本操作。建议航海院校对有志上船的学生改变培养方式，采用校企合作模式增加船上实践训练环节。大连海事大学在创新高级船员培养模式上进行了有益的探索，设立卓越工程师班，学生在校期间安排船上实习一年，将理论教学和船上实践有机结合起来，提高了培养质量[2]，这是一个值得推广的培养模式。

3.调整船员培训和发证制度

有学者统计分析，远洋操作级船员尤其是三副和三管轮已严重过剩，2016年3月底的统计数据显示持证人数比市场实际需求人数分别过剩80.1%和99.5%，与此同时，船上操作级船员工资水平逐年下降，2010至2017年间远洋三副的工资下降了39%。[3]大量的三副、三管轮持证竞岗，或者持有三副、三管轮证书实际在船上担任水手机工职务，不仅造成了人力资源和培训发证资源的巨大浪费，还严重挫伤了优秀年轻人选择航海职业的积极性。建议尽快调整现有的操作级船员培训和发证制度，建立船员培养与行业实际需求对接的机制，从而有效发挥市场在海上人力资源配置中的决定性作用。

另外，《2015 年中国船员发展报告》的统计数据显示，全国年龄在30岁以下的远洋船员中船长和轮机长的数量均只有3名[4]。如此缓慢的职务晋升速度必然会让许多有志从事航海职业的优秀人才产生退却心理。对申请管理级证书要求过长的海上资历和培训经历是产生这种现象的主要原因之一。建议中国的发证制度与STCW公约接轨，调整晋升管理级职务所要求的强制培训时间和海上服务资历，同时改革适任考试模式，确保考出质量、考出水平。持证船员是否晋升由用人单位自主决定，为优秀人才提供快速晋升的通道，吸引更多的优秀人才加入船员队伍，从而形成良性循环。

4.鼓励航运企业参与船员培训

目前，大多数航运企业并没有直接参与到船员培训和发证机制中，它们只能被动接受相关机构培养出的它们可能不满意的船员。可以对企业的培训能力进行评估认证，将一些强制性培训交由企业进行，适时对培训结果抽检，保证培训质量。船员在船服务期间，经常会因为要参加一些由院校提供的强制培训而提前下船，这一方面会增加企业用工成本，同时也不利于船员海上资历的积累。建议对有经验的船长和轮机长的培训能力进行评估，颁发相应资格证书，让一些强制培训在船上进行，这有利于调动企业参与船员培训的积极性，于船员个人也是一件人性化的好事。

( 二 ) 关注船员心理健康状况

航海院校在招生时，可考虑增加心理测试和评估项目；在教学设计上，可适当增加心理素质训练的教学内容和课时。在职船员上船的健康体检也应考虑增加心理测试和评估项目。

航运企业应定期对船员开展航海心理学的知识培训，聘请相关专家对船员进行心理疏导，提高船员在船工作的心理承受和调节能力。船上的主要管理者如船长和轮机长，应加强酒精和药物的管控，引导船员进行正确的情绪宣泄和压力释放，帮助船员进行自我心理建设。

( 三 ) 加强应急操作培训，定期演习

三副和三管轮负责消防和救生设备，通常情况下两人由于航海资历较浅，经验缺乏，在应急情况下对风险预测和评估的能力不足，对控制风险的方法运用不熟练，容易引发安全事故。船上应定期对两人的应急设备保养和操作能力进行实船现场考核，及时加强培训，必要时可让经验丰富的大副和大管轮帮带。

公司还应监督船舶定期开展应急知识和应急操作的培训，做好演习训练工作，不走过场。确保在发生应急情况时，船员能迅速协同作业，正确熟练操作应急设备，有效控制局面。

( 四 ) 船舶管理公司加强安全管理体系建设，提高管理水平

为满足强制执行的ISM规则要求，船舶管理公司大多建立了安全管理体系，制定了各种紧急情况下应变的准备和反应程序，能够降低指挥员和工作人员因个人经验不足、考虑不周等人为因素的影响，避免造成生命和财产的损失。然而，体系能否良好高效的运转依赖于公司的安全文化和管理水平。一个良好的管理体系应能在实践中不断改进，自我完善，进而促进管理水平不断提高，形成良性循环。

五、结束语

影响海上安全的人为因素错综复杂，各种因素还会相互交错叠加。如何在“人-船舶-环境”构成的海上安全系统中将人为因素的消极影响控制在理想的状态，管理公司的管理能力和船员的综合素质起主要作用。于管理公司而言，需要以ISM规则为核心，不断探索完善，建立一套科学的、高效运行的安全管理体系；对船员个体来说，则应注意自我建设，提高专业技能，保持健康体魄，注重心理素质培养；就船员队伍整体素质而言，则需要航海院校、培训和发证主管机关以及用人单位等各方通力合作，培养出高素质的航海人才，吸引并留住他们从事海上工作。

参考文献:

[1]张春来,于少青.船舶安全管理中的人为因素[J].大连海事大学学报,2003(1):53-56.

[2]姚文兵,孙培廷.再论中国海员培训和发证制度改革[J].航海教育研究,2018(2):1-5.

[3]孙培廷,姚文兵.中国海员培训和发证制度改革[J].航海教育研究,2017(2):1-11.

[4]交通运输部新闻办公室.2015年中国船员发展报告[M].大连:大连海事大学出版社,2016.

作者简介：

宫国鹏，大连港万通物流有限公司指导轮机长。

本文刊发于《世界海运》2019年第10期，转发须注明作者和原文出处。

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