海上事故的直接原因和根本原因---安全员

现实生活中, 人们在对抗疾病保护健康和生命时, 往往不遗余力, 支出几万, 几十万, 甚至几百万, 过程往往是生命受尽磨难,结果往往是生命没有质量和尊严, 人财两空; 如果建议您抽出1/100的时间和金钱, 去养成预防疾病的习惯和去理清防范风险的思路, 生活和生命的质量或许大有不同; 诚然,风险有时是无法避免的，疾病最终也是无法预防，但可以去采取减少其危害性的措施, 这些习惯、思路和措施, 是否能引起您的关注和思考呢?

ISMCODE<<国际船舶安全管理规则>>, 就是为了保护海上人命、财产和海洋环境安全。 避免、减少和减轻各种危害, 而建立的一套有广泛适应性的法规制度;  ISM CODE 能否得到执行的前提,是最高管理层的书面承诺和资源支持; Plan-Do-Check-Action (Deming Circle戴明环) PDCA质量持续提高, 是ISM CODE的质量管理模式; RISKASSESSMENT风险管理,是ISMCODE 有效执行的核心组成,即对风险的识别/分析/评估和防控。

Deficiencies/Non-Conformity/NearMiss/Accident or Incident缺陷/不符合/危情/事故，出现这些情况，船岸交流决策程序的建立和措施的有效执行是安全管理的关键，其中对本公司的Accident Investigation/Analysis事故调查和分析尤为重要；这些事故在本公司发生的可能性和危害性已经被证实, 事故调查和分析就是为了发现事故发生的Direct/Root Cause直接和根本原因，知道了原因，才能知道如何有效整改，特别是深挖根本原因，从而才能够从根本上解决问题和防范事故。

ISM CODE的“Safety Culture” 是”Just Culture”---“公平的文化”或者“讲道理的文化”，就是要分清责任，事故责任的划分也源于Direct/RootCause直接和根本原因的分析；必须要让事故的直接责任人清楚，他要对由于自身的NeglectingBehavior过错、失误和或疏忽行为，造成的事故后果负有责任；同时，也要审查公司、船长、部门长、派员公司、监管者在组织、支持、培训和管理程序或工作上存在的问题和责任，甚至是审视Administration主管机关（RO其授权或认可组织）在立法和制度上存在的问题。

很多安全事故由于某种原因，很难为学界提供分享和研究，业界无法学习和借鉴，使得事故人命财产和污染损失的学费白白付出，经验得不到广泛的吸取，同样的事故再次、多次发生，这些安全事故其实就是制定规则(话语权)的证据和基本素材。

发现事故的原因,既然是如此重要！ 那么，到底有哪些原因呢？这些内容还比较前沿, 多数应该还处于研究和探索的阶段, 不妨参考下英国某著名航运公司的事故原因分类，有兴趣的不妨自己翻译一下，简单的短语，翻翻词典多数都能理解，或能对理清思路有所启发。

DIRECT CAUSE

Substandard (unsafe) Act

1.Failure to follow rules orregulations

2.Failure to use PPE properly.

3.Operating equipment ormachinery without authority.

4.Incorrect use equipment ormachinery

5.Using defective equipment ormachinery

6.Failure to follow repair/maintenance instructions

7.Incorrect navigation and shiphandling

8.Failure to warn

9.Failure to secure

10.Making safety deviceinoperative

11.Improper lifting, handling orstorage

12.Horseplay/inappropriate behavior

13.Influence of alcohol and /orother drugs

14.Sabotage willful damage

15.Suicide/homicide

16.Other--- Substandard Act(s)

Substandard (unsafe) Condition

1. Inadequate guards or barriers.

2. Inadequate, defective or no PPE

3.Defective equipment, machinery or tools.

4. Hullor structural condition.

5. Inadequatewarning system.

6.Adverse weather condition.

7.Adverse weather sea condition.

8. Poor housekeeping.

9. Congestion or restricted action.

10. Inadequate or excess illumination.

11. Fire and explosion hazards.

12. Noise or temperature.

13. Radiation Exposure.

14. Inadequate ventilation.

15. Environmental condition.

16. Outdated charts, publications and otherdocumentation.

17. Bunkers and/or lubricating oils.

18. Port and berthing facilities.

19. Cargo.

20. Others ---Substandard Condition.

ROOT CAUSE

HUMAN FACTORS

1.Inadequatephysical/physiological capability.

2.Inadequate mental/psychologicalcapability.

3.Physical or physiologicalstress.

4.Mental or psychological stress.

5.Lack of knowledge.

6.Lack of skill.

7.Improper motivation.

8.Others

JOB FACTORS

1.Inadequate leadership and/orsupervision.

2.Inadequate engineering.

3.Inadequate purchasing.

4.Inadequate maintenance.

5.Inadequate tools and equipment.

6.Inadequate work standards.

7.Excessive wear and tear.

8.Abuse or misuse

9.Others

CONTROL MANAGE FAILURE

1.Leadership and administration.

2.Leadership training.

3.Planned inspections and maintenance.

4.Critical operations and taskanalysis.

5.Accident/incidentinvestigation.

6.Observation of workperformance.

7.Emergency preparedness.

8.Company safety rules and workpermits.

9.Accident/incident analysis.

10.Knowledge and skill training.

11.PPE

12.Occupational health and hygienecontrol.

13.System review and evaluation.

14.Engineering and changemanagement.

15.Personal communications.

16.Group communications.

17.General promotion.

18.Personal recruitment andorientation.

19.Purchasing and contractmanagement.

20.OFF-THE-JOB, Safety.

21.Others

任何一个事故的发生都不是偶然的---“Error Chain”事故链,找出薄弱环节，各任其职，各负其责，同舟共济是船舶管理的主要指导思想；有效避免安全事故和提高安全管理质量，需要建立船舶安全运行的程序，以及合理和可行性的操作程序，这就需要建立一个科学的SMS安全管理体系，并且要确保体系能够严格有效的执行， 特别是Risk Assessment风险评估和Accident Investigation事故调查的有效执行。

风险评估和事故调查，靠谁来有效执行---SAFETY OFFICER---安全员， 什么是安全员?（海员人数超过5人，要求配备）。  

安全员，需经过主管机关（或RO）认可的培训，由公司指定，代表公司以独立的视角就船员和船舶的健康安全问题，建议和协助船长（安全员不可以是船长）。

安全员每天接触一线海员, 能够解决船舶安全最后一公里问题，安全员是关系到ISM CODE执行质量的关键角色, 由于安全员还只是IMO安全管理导则中的建议项，因此，现实船舶操作中, 一般公司的管理层没认识到或重视程度不够, 没有为安全员提供合适和有效的培训, 一般仅仅是公司的内训或电脑上做一套问卷，这远远不能达到合格安全员职责应该具有的能力，很多船上的船长更是流于形式。

再者，传统节流思维总是喜欢从海员配员人数上做文章，船上配员能省就省，海员普遍处于过劳状态，要知道增加一个人力，哪怕是一个实习生，就可以大大解决海员的过劳状态，使海员的工作状态有大大改观；但“无人船概念”时尚而流行，不谈点无人船都不好意思开口，而且似乎理论上也被认为是解决“防止人为因素导致安全事故的解决方案”，要知道现有船舶，离开海员就是没有生命和智慧的废铁，没有海员的付出，世界经济物流80%的运输就要瘫痪，海员的价值在于弥补船舶和设备的缺陷；整个航运界安全事故频出，航运如此需要海员，不管是普通海员还是高级海员，特别是高素质的海员，有了他们安全才有保障，当前安全事故的主要根源：一个就是配员不足，海员过劳，可以多派些实习生解决（费用增加不多）；另一个就是海员学得苦，考试难度大，但培训质量不行以致海员素质偏低，增加优质培训课程。

一条船海员就像是通过在大海上航行，完成港与港，国与国之间物资运输的团队，就像某个士兵分队去完成某项任务，试想一下，士兵如果没有经过良好训练就送上战场，就是死掉，能可靠地完成任务么？会不会拖累甚至弄死整个团队？培训不良和纪律服从性差的海员在船上是很危险的。无人船或许可以从无人军舰搞起，至少可以少死人，甚至以后海军也不用出海了，航运界有识之士如此需求高素质海员，某些有话语权人士就是视而不见，总是忽略，市场导向呢？需求导向呢？

关于对海员的培训的认知，海员的培训有的人认为是支出，有的人认为是投资，争论，没有意思，但越来越多优秀的船东和管理公司，更加认可“以人为本”，更加认可海员培训是投资的理念，；经常看到一个值班的疏忽就造成船毁人亡，桑吉轮撞船，某轮一个误操作淹掉一个机舱，投资100元的培训甚至会获得10000元的潜在收益；一个烟头烧掉一个驾驶台，一番对骂，引起凶杀刑事案件，任何事故的损失都远远超过培训的投入，这些损失可以通过安全员有效的培训提醒和疏导来避免，一个经过合适培训的安全员的可以完成这些职责。

当前，船上安全员的工作被忽略或只是形式上的存在，因此，安全管理执行的效果受到很大的影响，下篇会专文介绍安全员培训，敬请关注。以上，抛砖引玉，期望更多领导和学者关注安全管理和重视安全员的培养和使用工作，在探索航运安全管理的领域里，为世界航运安全做出贡献，在IMO发出中国的好声音。

时老轨

30/07/2019

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