2023年7月31日，一艘葡萄牙籍干货杂货船在意大利卡拉拉港口发生严重伤亡事故，一名立陶宛籍电机员在演习后对自由降落救生艇释放装置维护时，坠落身亡。意大利海事调查办公室发布事故报告。

涉事的“BBC WASHINGTON”号是一艘葡萄牙籍干货杂货船，2004年建成，船长138米，总吨位9611吨。该船配备两艘救生设备，包括1艘开放式救助艇和1艘自由降落救生艇，均位于船尾区域，由独立起重机操控。

出事的自由降落救生艇型号为JY-FN-6.0，长6米，宽2.35米，最大载客量22人，通过30°倾斜滑道释放。其固定系统本应包括3根钢缆、2条金属链条、2条聚酯固定带、液压与手动双模式释放钩及两侧辅助固定装置。

船员团队共17人，来自乌克兰、菲律宾、俄罗斯、立陶宛等多个国家。死者为立陶宛籍电机员，事故发生时正站在救生艇登船平台上重新连接电池电缆；二管轮则在艇内测试释放装置。

事故经过

当日下午艇入水演习结束后，救生艇归位固定。大副发现救生艇液压释放杆复位速度异常缓慢，遂计划检查液压释放装置。

随后，二管轮进入救生艇内准备测试释放功能，据称依赖大副刚安装的物理固定机制和安全销；电机员则站在登船平台上，一脚踏船一脚踏艇，专注于电缆连接。当二管轮激活释放手柄后，尽管安全装置已启用，救生艇仍突然坠落入海。艇内的二管轮未受重伤，但平台上的电机员被拖拽坠落，因严重颅脑损伤最终被确认死亡。

事故调查

调查发现，救生艇固定系统存在严重技术缺陷。本应承受至少20吨断裂载荷的钢制固定链条，其连接销轴的锚定钢板因腐蚀导致截面严重缩减，在坠落初始的动态载荷下发生塑性变形，销轴脱落使链条失效。更关键的是，该救生艇释放钩未配备标准安全销，缺失最后一道机械防护，这与制造商设计图纸存在偏差。

液压释放系统未安装压力计或位移指示器，操作人员仅能通过“手感”判断是否正常，这种主观评估方式为误操作埋下隐患。手册明确指出，当释放杆阻力异常时需立即停机检查，但船员未严格执行这一流程。

值得注意的是，船员自行添加的聚酯固定带（F）在事故时未启用，且其锚点承重能力未经验证，未能发挥备用防护作用。而事故前48天（2023年6月13日），LSA Service GmbH公司在纽瓦克港进行的年度检查中，未发现这些安全隐患，仅以“Ok”标注，检查清单存在严重疏漏。事故因素

“人为失误：二管轮在未确认周边人员安全、未获得明确指令的情况下擅自激活释放装置，体现出风险评估能力的缺失。电机员站在危险位置作业，则反映出对救生艇意外释放风险的认知不足。

“管理责任：船舶安全会议记录显示，2022至2023年间未开展过救生艇释放系统专项培训，仅在2023年6月27日的会议中泛泛提及救生设备维护。ISM安全管理体系要求的风险识别流程流于形式，事故前12天（2023年7月19日）的内部审计虽发现救生艇区域锈蚀，却未深入检查关键固定部件。

“沟通混乱：大副声称仅口头提及释放杆异常，未下达检查指令；二管轮则称受其他船员指引进行操作，指挥链条的模糊。这种职责不清、沟通不畅的状况，与SOLAS公约要求的明确指挥体系严重不符。

结论与建议

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调查结论指出，这起事故是技术缺陷、维护不足、人为失误与管理松懈共同作用的结果。形式化的检查认证与实际安全状况脱节，船员对安全装置的过度信任掩盖了潜在风险。

调查报告提出五项建议：

1.船东需联合制造商更新救生艇安全操作与验证程序，增加额外安全措施；

2.建立专项风险评估机制，为救生艇操作制定详细作业计划并强化班前briefing；

3.加强安全文化建设，强制佩戴个人防护装备并纳入培训考核；

4.核查同型救生艇证书；

5.船级社与船东需优化检查清单，增加固定系统、腐蚀状况、液压装置等专项检查项目至。

信德海事安全综合报道

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