一死一重伤，液化气船失火事故报告
 信德海事 倪忠祥

2023年10月27日清晨，悬挂BAHAMA国旗的LPG船Seapeak Napa在韩国德山港发生一起严重的甲板火灾事故。这起事故造成一名船员重伤，一名船员死亡。最近BAHAMA海事局将事故报道通报IMO。

一、事故经过

装货作业

2023年10月26日08:40至27日0225通过左舷2号货管装载乙烯，共装载5267.7吨。

27日02:30左右，船舶开始吹管（热气吹扫），

02:55船员和码头工作人员开始拆管。   

图片：03:00 完成热气吹扫 ——装载臂连接到 2 号总管（由于货物温度，暴露的管道和阀门结冰）

03:10，拆管结束，值班驾驶员返回货控室，货轨开始拆卸码头的变径，值班水手AB1操作克令吊。

图片：0315，AB1操吊吊起货管，货轨在manifold

03:24，变径被吊运上岸，随后最后一批码头设备也被吊走。

发现泄漏    

在最后一批吊运完成时，货轨开始在打开的货管上安装盲板，后被大副要求陪同商检进行货物取样而停止。与此同时，AB1开始收拾放置在manifold处的便携式灭火设备。

04:00左右，AB1将工作交接给AB3时，货轨返回manifold，发现货物泄漏，AB1也闻到并看到了泄漏情况。货轨打开manifold放残阀drain valve，发现阀后有压力后关闭，然后召唤AB3帮忙拧紧manifold盲板螺栓。由于货物仍在泄漏，AB3询问垫片是否安装，货轨不确定，随后返回物料间取垫片，AB3则继续收拾灭火设备。

火灾发生

04:21，大副上甲板询问AB3压力表位置，并且未注意到货物泄漏，AB3也未将泄漏情况告知大副。

04:23，AB3返回manifold，货轨随后也返回，两人一起开始拆卸盲板以便安装垫片，货轨在manifold内侧，AB3在外侧。拆卸时，货轨重新打开放残阀，大量货物流入接货槽。

图片：04:26，货轨打开放残阀，货物蒸气从滴油盘升起，AB3后退。

04:27，残货在槽内产生大量气体，当货物蒸汽被点燃时，AB3从不断增大的蒸汽云中后退以获取新鲜空气，随即形成一个直径超过10米火球，吞没了manifold平台，包括AB3和货轨。AB3受伤但未失去行动能力，跳过船舷栏杆逃到船与码头之间的护舷上。   

灭火过程

随后船舶的自动喷水系统被激活，但未在manifold处喷水。04:30船上开始的灭火工作于，码头于04:43开始协助，04:44火灾被扑灭。

AB3因摔到护舷上遭受大面积烧伤和其他重伤，货轨在火灾五天后因烧伤并发症死亡。   

二、事故原因分析

货物泄漏原因

阀门操作失误：乙烯在货物取样时因阀门错排被引入 manifold。取样是通过排阀从系统一点抽货且货物在罐间循环，取样后阀门应使货回流罐，但火灾后发现隔离阀 K251 未关致货物经经管线到达 manifold。   

图片：计划的货物泵送回路和采样点为绿色。打开的隔离阀以及由此导致的货物迁移为红色。

盲板安装问题：manifold盲板安装时没有垫片，且安装后无法目视确定是否有垫片，而且在货物取样开始时盲板未完全固定。

点火源分析

无法确定点火源：虽然无法确定点火源，但有几种可能。当时使用的无线电和手电筒是本质安全型，对货物管路在事故前后进行的电气连续性连接测试未发现问题。

静电产生：乙烯是静电积聚物，货轨所穿的由合成纤维制成的防寒夹克可能产生静电电荷。

金属火花：事故后在manifold处发现三把不适合该任务的钢制扳手，存在产生火花的风险    

风险控制问题

风险评估不充分：大副创建并与船员审查货物操作等风险评估，虽然识别了需要垫片和正确的管路设置以及使用非火花工具等风险，但在现有风险控制下被认可容忍。         
操作规程未执行：规程要求向大副报告货物泄漏未得到执行，泄漏应采取措施也未得到执行，防止泄漏和避免点火源控制不到位。         
停止工作权限未落实：AB1和AB3因菲律宾文化权力距离大未阻止上级工作，低级别人员不习惯挑战上级，货轨被其视为领导者。         
监督不力：货轨首次随公司出航且第一次在该船工作，一月收两次警告，但仍在无人监督的情况下进行货物取样，大副和值班人员在取样后，没有对阀门进行实际检查，也无法远程检查。

灭火系统故障： Seapeak Napa 系统易熔塞熔化激活警报和消防泵，但manifold处喷头堵塞未喷水，虽按要求维护测试，但现有方法频率或无法确保随时可用。         

三、事故教训与改进措施   

（一）事故教训

◎使用不合适的工具进行作业以及缺乏正确的工具获取途径是危险的，应确保在处理易燃货物时使用合适的工具。

◎公司的停工授权政策需强化，要建立一种文化，让船员在发现危险时能够行使权力停止工作，而不被层级关系所束缚。

◎应营造公正的文化氛围，鼓励船员在出现问题时能够及时报告，而不是因担心惩罚而隐瞒。

◎对于自动喷水系统等安全设备，不能仅仅依赖制造商推荐的维护方法和频率，需要更加有效的维护措施来确保其在关键时刻可正常运行。

（二）改进措施

OSM Thome 公司对其安全管理系统进行了全面审查，◎在船队中引入了“life-saving rules” “救生规则”， ◎更新了油轮上个人防护设备的要求，◎对危险区域的工具控制（包括无火花工具的供应和位置）进行了overhaul彻底检查，◎将人为因素纳入通用风险评估，◎调整了货物计划以包括从到达至离开的关键操作阶段，◎在物料间和货物控制室提供了模拟图，◎增加了固定喷水系统的测试频率并优化了管道更换计划，◎在船队中分享了此次事故的经验教训，◎举办了关于停工授权、领导力、风险评估和工具箱会议的船上研讨会。