人的因素在船舶碰撞桥梁事故中的原因分析及策略

徐刚岸（船长） 南京油运海员培训中心讲师

摘要：随着全球贸易和航运业的快速发展，船舶航区范围不断扩大，江海联运向内河水域不断延伸，同时公路、铁路运输网日趋完善，一座座横跨江海的桥梁相继问世，随之而来的船舶在桥区水域的航行安全以及船、桥和谐问题也日益凸显。近年来，频繁发生因船舶碰撞桥梁而导致道路、水路交通中断以及人员伤亡、财产损失等重特大事故，引起社会各界的广泛关注。本文是基于事故致因理论，对船舶碰撞桥梁的风险进行分析，并提出相应的降低风险的策略。

关键词：桥区水域；安全操纵；安全管理

一、引言

桥区水域作为船舶航行的重要通道，其通航环境复杂，风险性大。长期以来，船舶在桥区水域发生的碰撞、搁浅等事故屡见不鲜，给船舶安全和航运企业经营发展带来了严重威胁。2024年3月26日发生的 “Dali”号集装箱货轮碰撞巴尔的摩大桥的事件，造成大桥损毁，6人死亡，大桥所属地马里兰州计划需4年多的时间内完成重建大桥（Francis Scott Key Bridge）的工作，预计耗资17亿至19亿美元，而重建桥梁、贸易损失和其他索赔的成本估计在20亿至40亿美元之间，将创下有史以来最大的海上事故索赔纪录，美国海岸警卫队将这次事故列为重大海上伤亡事故，巴尔的摩当局已起诉“Dali”轮船东 Grace Ocean 和船舶管理公司 Synergy Marine，联邦调查局对此也启动了刑事调查程序。截至目前，事故船舶“Dali”轮仍然滞留在该港口。该事故的发生，再一次把船舶桥区航行安全问题推向了风口浪尖。因此，如何降低船舶碰撞桥梁的风险，成为了一个亟待解决的问题。事故致因理论为我们提供了一个分析事故原因、提出预防措施的框架。

二、事故致因理论概述

事故致因理论是描述事故成因、经过和后果的理论，它是对事故机理的逻辑抽象或数学抽象，旨在研究人、机、环境及管理这些基本因素如何作用而形成事故，造成损失。该理论主要目的是识别事故的根源，从而采取有效的预防和控制措施，降低或消除事故风险。

三、船舶碰撞桥梁事故的原因分析

国际航运协会（PIANC）曾针对频繁发生的船舶碰撞桥梁的事故，成立专家组对多起船桥碰撞事故进行统计分析，根据统计结果，将船桥碰撞事故的原因归结为三类，即：人为失误，机械故障，环境因素，其中因人为失误导致的船桥碰撞事故占比约70%。因此，如何通过有效的管理手段，提高船舶驾引人员的操作技能和安全意识，减少人为失误的发生也成为了降低船舶碰撞桥梁风险的关键所在。然而导致人为失误发生的因素不是单一的，往往是诸如船舶机器设备故障、航行环境复杂、船舶安全管理缺失、值班船员自身健康与社会关系等多重因素的叠加在一起，使得值班人员在短时间内无法基于其专业能力判断而采取合理有效的措施进而导致操作失误。如2017年4月1日发生的“新晨光20”轮触碰莲溪大桥事故即为一起典型的人为失误导致的碰撞事故。事故原因分析如下：

（一）船长不熟悉内河水道，疏忽大意，未经常核对自身船位，未将船位保持在预定航线上，并错误进入航道等级较低的赤粉水道航行是事故发生的主要原因。事故航次是船长第一次自己操纵船舶沿该航线航行，船长称开航的前一天曾查看过电子海图历史轨迹，但从其走错航道的行为看，该船长并未熟悉航线上重要的转向点和桥梁；船长在荷麻溪水道航行时，因水道顺直，水道船舶不多，便麻痹大意，全速航行，且未经常核对自身船位，将船位保持在预定航线上；在过桥及进入水道交汇口时，也未提前查看电子海图，提前掌握通过荷麻溪大桥后右转进入横坑水道的航线，造成误入航道等级较低的赤粉水道并酿成事故。

（二）船长未安排人员加强了望，自己了望疏忽，未及早发现不能通过前方大桥是事故原因之一。 船长选择在不熟悉的内河水道内航行时，并未引起足够重视，在通过各桥区水域时提前加派人手协助了望，在船舶高度大于桥梁净空高度约10米、驾驶台位置与桥身基本水平的情况下，在距离大桥不到300米才发现船舶不能安全通过对面大桥，此时，由于该船全速航行，即便该船立即停车、倒车，由于船舶惯性的作用，船舶将航行约6至8倍的船舶长度（600-800米）才能停住，又加上涨潮顺流的作用，船舶在停车倒车航行300米后仍有一定的速度，无法避免触碰大桥。此外，由于距离大桥仅300米，采取转向冲滩等方式也因船舶有一定的回旋半径，不能避免船尾触碰大桥。 因此，船长未做到用视觉、听觉以及一切有效手段保持正规的了望，随时注意周围环境，以至于太晚发现碰撞危险，造成船舶没有足够安全距离停住以避免碰撞。

（三）未按规定向引航机构申请全程引航是事故原因之一。“新晨光20”轮在虎跳门水道、荷麻溪水道及其附近水域航行时，在船长近两个月内未有该水域航行经历的情况下，仅申请了九江段的引航服务，未按规定申请全程引航，造成船舶在较为复杂的内河水道航行时，误入航道等级较低的赤粉水道，并最终造成事故。

（四）船长不熟悉内河助航标志，将左右通航标（红白浮）看成右侧面标是事故原因之一。

船长在通过荷麻溪大桥后，肉眼观察到船艏方向的红白双色的横坑东32号浮，错误认为为航道红浮（右侧面标），并不清楚该浮为左右通航标，表示该标两侧都是通航航道，且通常设在航道分叉处，并引起足够警惕，以核对本船船位和航线，及早发现偏离航线风险。

（五）船舶进入桥区未使用安全航速，未备车备锚是事故原因之一。“新晨光20”轮在内河水道航行时，船舶转速一直保持在380转左右，速度保持11节左右，并以10.7节的速度通过荷麻溪大桥；船员在发现不能安全通过莲溪大桥并采取应急措施时，船舶仍有7节左右的速度，船舶从通过荷麻溪大桥到触碰莲溪大桥仅有不到5分钟的时间间隔；且根据轮机长陈述，船舶在事故发生前，主机燃油已从柴油换成重油，主机未处于备车状态。“新晨光20”轮进入桥区水域未备车备锚，并充分考虑船舶操纵性能、航道情况和周围环境等因素采用安全航速航行，造成船舶在采取紧急制动措施时不能把船停住，避免碰撞发生。

（六）船舶未配备内河航行资料，未制定航行计划、设计航线是事故原因之一。调查发现，事故航次船长直接参考电子海图上船舶历史轨迹操纵船舶航行，并未提前制定航行计划、设计航线，船长并未对该航次航线做到心中有数，了解并熟悉航线的重要航段、桥梁及转向点，造成其操纵船舶从荷麻溪水道转入横坑水道时误入赤粉水道。

结合中国海事局官网上公布的多起船舶碰撞桥梁的事故案例的原因分析以及在船实际工作经历的总结，对于船员在桥区水域产生人为失误的原因可以归结为以下几方面原因：

导致船员发生人为失误的因素可能有以下几点：

缺乏理论知识和航行经验：值班船员如缺乏足够的理论知识储备，如对桥梁通航技术细节、桥区水域水文特点、桥区通航规定、桥区助航标志等知识的缺乏或者缺少桥区水域操作经验都可能导致他们在应对突发情况时出现失误；

值班人员人为错误：船员可能因为分散注意力、疏忽瞭望、疏于定位而无法提前建立情景意识以至于突然发生或发现紧迫局面时形成错误的判断而导致失误；

船舶安全管理的缺失：具体表现在船舶开航前准备不充分，例如没有按规定对设备进行检查测试、未制定航行计划、航海图书资料不齐全、航次风险评估不充分、未制定应急预案或者应急演练不到位等等因素都是在特定环境下导致船员产生人为操作失误的原因所在；

驾驶台团队沟通不畅：船长与值班船员之间、船员与其他船舶、VTS之间的沟通不良或者在多文化和多语言的船员团队中，文化和语言差异可能导致沟通和理解问题，都可能导致信息误解或延误，影响决策和操作；

环境因素：船员对恶劣的天气、海况以及桥区水域风流强度、通航密度等估计不充分、对船舶设备故障等其他外部环境因素变化不敏感都可能增加船员的应急操作难度，导致人为失误；

压力和焦虑：来自于工作压力、家庭问题、船舶安全等因素可能引起船员的压力和焦虑，从而增加人为失误的风险；

疲劳和睡眠不足：值班船员长时间的工作或者不规律的作息可能造成过度疲劳，影响他们的反应能力和判断力；

药物和酒精：船员使用药物或酒精可能影响他们的认知和反应能力，增加失误的风险。

基于人为因素考虑，提高船舶驾引人员能力以减少人为失误，进而降低船舶碰撞桥梁的风险，是水上交通安全管理的关键一环。以下是一些具体的策略和建议：

1. 加强船员业务培训，提高船员操纵水平

船舶管理公司可以结合桥区水域特点及桥区通航管理规定要求，将桥区操作方案纳入安全管理体系，定期组织船舶驾驶人员对方案进行熟悉培训，增加船员对桥区水域操作的理论知识储备，船舶海务管理人员应通过随船航行审核等方式对船舶驾引人员操纵能力进行考核评估，不断提高船舶驾引人员操船能力；

2. 强化航行安全管理，充分做好航次准备

船舶应严格执行公司安全管理体系相关要求，每航次开始前根据具体航次任务详细制定航行计划，如航次途经桥区水域，应提前查阅航路指南等资料收集通过桥梁的具体信息以及桥区水域通航管理规定，根据桥梁通航桥孔的净空高度正确计算最大通过潮高；另外，船舶每航次应严格按照体系要求执行开航前检查测试，航行狭水道、桥区等复杂航段前应对船舶机器设备、助航仪器等关键设备进行全面的测试和检查，确保设备在航行过程中的正常运行；

3. 注重团队资源管理，强化船员团队意识

船舶应合理配置驾驶台资源，桥区水域可安排冗余配备，提升驾驶台值班等级，确保在桥区水域的航行中有足够的人员参与监控和操作，减少人为失误的可能性；

4. 制定桥区应急预案，提升船员应变能力

船舶应结合桥区水域特点和船舶操纵性能，根据驾引人员操纵能力制定针对桥区水域的应急预案，包括紧急情况下的航行路线、速度控制、通讯联络等，确保在紧急情况下能够迅速做出反应；建议船舶按照BTM要求，在通过桥区水域前设置放弃线（Abort line）和应急等待区，当航经桥区时如通航环境发生变化，船长根据其专业判断此时不适合通过桥区水域时，应果断选择前往应急等待区应急；

5. 开展事故案例分析，提高船员安全意识

船公司应定期组织船员对船舶碰撞桥梁的事故案例进行分析和总结，找出事故的原因和教训，通过案例分析，一方面可以丰富船员航行通过桥区时的情景意识，同时也可以提高船员的安全意识和责任意识，确保在航行过程中始终将安全放在首位；

6. 严格遵守规章制度，杜绝违规违章行为

船舶管理公司应通过有效手段跟踪监控船员作息时间管理、酒精和毒品控制以及航行计划的执行，确保船舶在航次执行过程中，值班船员能够严格遵守避碰规则、包括航经桥区通航管理规定等地方规则，避免因违反规定而导致的碰撞风险。

五、结语

在探讨通过控制人为失误以降低船舶碰撞桥梁事故的可能性之后，我们不难发现，人为因素在航运安全中扮演着至关重要的角色。本文依据事故致因理论分析了人为失误的常见原因，并提出了一系列针对性的预防和控制措施。文中我们更多地着眼于船员操作、管理方面的研究，而控制人为失误并非一蹴而就的过程，它需要整个航运界的共同努力和持续关注，诸如优化航行规则、引入智能监控技术等，都需要在实际操作中不断验证和完善。

展望未来，随着科技的进步和航运业的发展，我们有理由相信，通过更加精细化的管理和智能化的技术手段，人为失误将得到更有效的控制，船舶碰撞桥梁的事故率也将大大降低。这不仅将保护桥梁和船舶的安全，也将保障人们的生命财产安全，促进航运业的可持续发展。

最后，我们呼吁航运业界和相关政府部门能够重视人为失误在船舶碰撞桥梁事故中的影响，加强合作，共同推进航运安全工作的深入开展。只有这样，我们才能构建一个更加安全、高效的航运环境，让航运业为人类社会的发展做出更大的贡献。