案例分析：缺乏沟通导致主机严重受损

瑞典协会在其最新的月度安全方案中描述了这样一起事故：一艘油轮在港口进行常规货运作业时，由于缺乏沟通，导致主机严重受损。

事件经过

一艘油轮在港口进行常规的货运作业。当时是清晨，轮机长计划进行一些常规的维护工作。该油轮在八个月前交付，是一艘比较新的船。

轮机长从PMS系统中打印了一份工作清单，交给轮机船员们去填写。轮机长和其他轮机船员之间并没有就这些工作进行具体讨论。

大管轮告诉轮机长，他计划对主机的空气冷却器进行清理。他还通知了三管轮（他是值班轮机船员），并说他完成清理后会通知他。他没有张贴任何标志，也没有在日志中写下任何警告。

午餐后，主机制造商的一名技术人员登轮对监控系统进行了一些测试，晚上，港口国管制官员（PSCO）也登轮进行了检查。

大管轮用水和化学品清洗空气冷却器，过程至少需要六个小时。他耽误了些时间，无法在晚餐前完成清洁工作；他本想在晚餐后用淡水清洗空气冷却器，并在晚上干燥。

晚餐期间，二管轮是唯一留在机舱里的轮机船员，因为其余的轮机船员都去了餐厅。轮机长要求二管轮在港口国控制官员检查机舱的时候协助他。

在技术员完成测试后，他问二管轮是否可以启动主机。三管轮船员没有告诉二管轮，大管轮仍然在进行空气冷却器的工作。二管轮看到大管轮在主机旁工作，但他认为他已经完成了工作。二管轮启动了主机，导致空气冷却器中的清洁混合物被吸入主机汽缸中。这对主机造成了严重的损害。

按照公司的要求，如果船舶不能动了，要通知DPA，但虽然主机不能用了，船上也没有及时通知。公司还要求在进行关键工作时召开工前会议，船上也没有举行。

经验教训

在讨论这个案例时，操作人员应该考虑以下问题。

- 怎样做可以预防这起事故？

- 是否违反了安全管理系统中哪些部分？

- 是否设置了相关系统防止轮机船员在这种情况下启动发动机？

- 当船舶不能移动时，我们的程序是什么？

- 我们是否有处理此类风险的风险评估程序？